吉林老人术后护理查房.docVIP

吉林地区老年患者术后综合护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日09:00-10:30

地点：吉林省人民医院外科病房302室

查房对象：李建国，男，78岁，吉林长春人

主查人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王护士、李护士、实习护士小陈、值班医生赵医生

患者诊断：右侧股骨颈骨折术后第3天，高血压3级（极高危），2型糖尿病

手术方式：右侧人工股骨头置换术

二、责任护士病情汇报

（一）患者基本情况

患者李建国，78岁，因在家中不慎滑倒致右侧髋部疼痛、活动受限6小时入院。患者既往有15年高血压病史，长期服用硝苯地平控释片；10年糖尿病史，使用胰岛素治疗。入院时血压165/95mmHg，血糖8.2mmol/L，X线片示右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）。于12月24日在全麻下行右侧人工股骨头置换术，手术顺利，术后安返病房。

（二）术后病情观察

生命体征：术后第1天血压波动在145-155/85-90mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.2℃。术后第2天血压降至135/80mmHg左右，生命体征趋于平稳。

伤口情况：手术切口位于右侧髋部外侧，长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液。切口周围皮肤温度正常，无明显红肿。

患肢情况：右下肢保持外展中立位（15-30°），穿防旋鞋。足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无异常。术后第1天开始进行踝泵运动，患者可配合完成。

引流情况：术后留置伤口引流管，引流量逐渐减少，术后24小时引流量约150ml，术后48小时引流量约50ml，已于昨日拔除。

疼痛管理：患者主诉伤口疼痛，NRS评分3-4分。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制尚可。

饮食与营养：术后6小时开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。患者食欲一般，鼓励其进食高蛋白、高钙、易消化食物。

血糖控制：术后监测血糖，空腹血糖在6.5-7.8mmol/L之间，餐后2小时血糖在8.5-10.2mmol/L之间，继续使用胰岛素治疗，剂量根据血糖调整。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）：已给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，同时指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练。

肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，目前患者呼吸平稳，无咳嗽咳痰。

压疮：使用气垫床，每2小时翻身一次，避免右侧卧位，皮肤完整无压疮。

（三）护理问题及措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛：与手术创伤有关

1.评估疼痛程度，遵医嘱用药

2.指导患者放松技巧，如听音乐、深呼吸

3.保持舒适体位，避免患肢受压

患者疼痛有所缓解，NRS评分2-3分

躯体活动障碍：与骨折术后、疼痛有关

1.指导并协助患者进行功能锻炼

2.提供必要的辅助器具，如助行器

3.鼓励患者循序渐进，逐步增加活动量

患者可在床上进行简单活动，如翻身、坐起

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

1.向患者及家属讲解术后注意事项

2.示范功能锻炼方法

3.发放健康宣教手册

患者及家属对康复知识有一定了解，能配合锻炼

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、压疮等

1.密切观察病情变化

2.落实各项预防措施

3.做好健康指导

目前未发生并发症

三、护理查体

张护士长带领护理团队来到患者床旁，首先向患者问好，解释查房目的，取得患者配合。

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP138/82mmHg。

伤口检查：揭开敷料，观察切口愈合情况，切口对合整齐，无红肿、渗液，局部皮肤温度正常。按压切口周围，患者无明显疼痛。

患肢检查：右下肢外展中立位，皮肤颜色正常，足背动脉搏动有力，感觉正常。活动踝关节，患者无明显不适。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部检查：腹软，无压痛，肠鸣音正常。

皮肤检查：全身皮肤完整，无压疮。

四、讨论与指导

（一）张护士长提问

针对该患者，术后早期功能锻炼的原则是什么？

王护士回答：循序渐进、主动与被动结合、避免过度活动。早期以肌肉等长收缩为主，逐渐过渡到关节活动，再到负重行走。

张护士长补充：非常正确。对于人工股骨头置换术的患者，早期功能锻炼至关重要，但也要注意避免髋关节过度屈曲（一般不超过90°）、内收、内旋，以防假体脱位。

该患者有糖尿病史，术后血糖控制的目标是什么？为什么？

李护士回答：术后血糖应控制在空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L。因为高血糖会影响伤口愈合，增加感染风险。

张护士长点评：回答准确。糖尿病患者术后血糖管理是重点，既要避免高血糖，也要防止低血糖的发生，应加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量。

如何指导患者正确使用助行器？

实习护士小陈回答：使用