眼睛白内障术后护理查房.docVIP

白内障术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：李XX，女，68岁，因“双眼渐进性视力下降5年，加重1年”于2025年12月15日入院。既往高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

主诉：右眼视力明显下降，影响日常生活（如阅读、看电视）1月余。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双眼视力下降，未予重视。1年前右眼视力下降加重，伴视物模糊、重影，偶有眼疲劳感。1周前在我院眼科门诊就诊，诊断为“双眼年龄相关性白内障（右眼成熟期，左眼初发期）”，建议行右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。患者及家属同意手术，遂于12月16日收入院。

入院检查：右眼视力0.1（矫正不提高），左眼视力0.6；右眼晶状体混浊（C4N4P3），左眼晶状体轻度混浊；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查未见明显异常。

手术情况：12月17日在局部麻醉下行右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，手术过程顺利，历时25分钟。术后安返病房，右眼敷料包扎，无明显不适。

术后医嘱：

妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼）：qid，连用2周后减量；

普拉洛芬滴眼液（右眼）：qid，连用1个月；

重组人表皮生长因子滴眼液（右眼）：qid，连用2周；

口服头孢呋辛酯片（0.25gbid）预防感染，连用3天；

监测眼压，每日换药。

二、护理评估

（一）生理评估

眼部情况：

右眼敷料干燥，无渗血、渗液；揭开敷料后可见结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，人工晶状体位置居中，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；

患者诉右眼轻微异物感，无明显疼痛（VAS评分1分），无头痛、恶心呕吐等症状；

眼压：右眼18mmHg，左眼16mmHg，在正常范围。

全身情况：

体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；

饮食、睡眠正常，二便通畅；

高血压控制稳定，无其他不适。

（二）心理-社会评估

患者对术后视力恢复有较高期望，担心手术效果及并发症（如感染、视力再次下降）；

家属对患者照顾周到，但对术后护理知识了解不足，存在焦虑情绪；

患者文化程度为初中，能理解基本的护理指导，但对细节（如滴眼液使用方法）掌握不熟练。

（三）护理问题初步识别

疼痛：与手术创伤、角膜刺激有关；

焦虑：与担心手术效果及预后有关；

知识缺乏：缺乏术后眼部护理、用药及康复知识；

潜在并发症：感染、眼压升高、人工晶状体移位等。

三、问题分析与护理措施制定

（一）疼痛管理

问题分析：术后早期眼部轻微疼痛或异物感多为正常现象，与手术创伤、角膜神经末梢刺激有关。若疼痛加剧或伴眼压升高，需警惕并发症。

护理措施：

评估疼痛程度：采用VAS评分法，每日评估2次，记录疼痛变化；

缓解措施：指导患者闭目休息，避免揉眼、用力挤眼；若疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoprn）；

观察病情：密切观察眼部情况，若出现疼痛加剧、眼压升高（21mmHg），及时报告医生处理。

（二）心理护理

问题分析：患者及家属的焦虑情绪可能影响术后恢复，需通过沟通缓解其担忧。

护理措施：

沟通与解释：向患者及家属详细说明手术成功情况，展示术后眼部检查结果（如人工晶状体位置正常、角膜透明），增强其信心；

倾听与支持：耐心倾听患者的担忧，解答疑问（如“术后异物感是暂时的，1-2周会逐渐消失”）；

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，缓解焦虑。

（三）知识宣教

问题分析：患者及家属对术后护理知识的缺乏是潜在风险，需系统宣教以提高依从性。

护理措施：

眼部护理：

指导患者保持眼部清洁，避免污水、灰尘进入眼内；洗脸时用湿毛巾擦拭面部，勿触及术眼；

告知患者勿揉眼、用力挤眼，避免剧烈咳嗽、打喷嚏（可张口呼吸或舌尖抵住上腭缓解），防止眼压骤升；

术后1个月内避免重体力劳动、弯腰提重物（5kg）、长时间低头（如看书、看手机超过30分钟需休息）。

用药指导：

演示滴眼液正确使用方法：洗手→核对药名→头后仰→拉开下眼睑→将药液滴入下穹窿（1滴/次）→闭眼3-5分钟→按压泪囊区2分钟（防止药液流入鼻腔，减少全身吸收）；

强调药物顺序：先滴抗生素滴眼液（妥布霉素地塞米松），再滴非甾体类抗炎药（普拉洛芬），最后滴生长因子滴眼液，每种药物间隔5分钟以上；

告知药物不良反应：如妥布霉素地塞米松滴眼液长期使用可能导致眼压升高，需定期监测眼压；若出现眼部瘙痒、红肿加重，及时告知医护人员。

饮食与生活指导：

饮食宜清淡，多吃富含维生素C、维生素E的食物（如新鲜蔬菜、水果），避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜）；

戒烟戒酒，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；

保证充足睡眠，避免熬夜，每日睡眠不少于7小时。

（四）并发症