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慢性胆囊炎术后护理查房

主持人：护士长

时间：2025年12月17日15:00

地点：普外科病房

参加人员：责任护士、实习护士、值班医生

患者信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

床号：3床

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

手术时间：2025年12月15日14:00

术后天数：2天

一、病情汇报（责任护士）

患者因“反复右上腹疼痛10年，加重伴恶心2天”入院，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊壁增厚、胆囊结石（直径约1.2cm），血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%。于12月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中顺利，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染等治疗。

术后第1天：患者神志清，精神可，诉伤口轻微疼痛（VAS评分3分），无恶心呕吐，肛门未排气，遵医嘱予流质饮食，鼓励床上活动。

术后第2天：患者肛门已排气，诉伤口疼痛缓解（VAS评分2分），进食半流质饮食后无不适，可下床活动，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、血压波动等异常。

伤口情况：腹部有3个0.5-1cm穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：VAS评分2分，疼痛性质为钝痛，与活动相关，休息后可缓解。

饮食与排泄：已排气，进食半流质饮食（粥、烂面条）后无腹胀、腹泻，尿量正常（约1500ml/24h）。

活动能力：可自主下床活动，步态平稳，无头晕、乏力。

（二）心理与社会评估

患者对术后恢复情况较满意，担心疾病复发，对饮食禁忌存在疑问，家属支持良好。

（三）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%（较术前下降）。

肝功能：ALT45U/L，AST38U/L（轻度升高，考虑术后应激）。

腹部超声：腹腔无积液，肝内外胆管无扩张。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

疼痛干预：

非药物干预：深呼吸、听音乐分散注意力，避免剧烈咳嗽。

药物干预：必要时遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服（目前VAS评分2分，暂未用药）。

活动指导：鼓励早期下床活动，但避免过度牵拉伤口。

效果评价：患者疼痛评分维持在2分以下，活动时无明显不适。

（二）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理措施：

伤口护理：每日观察伤口敷料情况，保持干燥，遵医嘱更换敷料，严格无菌操作。

体温监测：每日测量体温4次，观察有无发热。

饮食指导：鼓励进食高蛋白、高维生素食物，增强机体抵抗力。

遵医嘱用药：予头孢呋辛钠抗感染治疗，观察药物不良反应。

效果评价：患者体温正常，伤口无红肿渗液，血常规指标恢复正常。

（三）知识缺乏：缺乏术后饮食及康复知识

护理措施：

饮食指导：

术后早期：流质→半流质→普食，循序渐进，避免油腻、辛辣食物。

恢复期：低脂饮食，避免暴饮暴食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

康复指导：

活动：术后1周内避免重体力劳动，逐渐增加活动量。

复查：术后1个月复查腹部超声，如有腹痛、黄疸等不适及时就诊。

心理支持：耐心解答患者疑问，缓解焦虑情绪。

效果评价：患者能复述饮食及康复要点，情绪稳定。

（四）潜在并发症：出血、胆漏、肠梗阻

护理措施：

病情观察：

出血：观察伤口敷料、引流液颜色及量（如放置引流管），监测血压、血红蛋白变化。

胆漏：观察有无腹痛、腹胀、黄疸，监测肝功能及腹腔引流液性质（如为胆汁样液体，及时报告医生）。

肠梗阻：观察肛门排气排便情况，有无腹胀、呕吐，腹部听诊肠鸣音。

应急处理：若出现异常，立即通知医生，做好术前准备（如再次手术）。

效果评价：患者未出现并发症，恢复顺利。

三、讨论与总结

（一）讨论

腹腔镜手术的优势：创伤小、恢复快，但仍需关注术后并发症，如胆漏、出血等，尤其是术后24-48小时内。

疼痛管理：腹腔镜术后疼痛较轻，以非药物干预为主，减少阿片类药物使用，促进早期康复。

饮食过渡：强调“早进食、早活动”，促进胃肠功能恢复，减少腹胀等不适。

（二）总结

本次护理查房针对慢性胆囊炎术后患者，从疼痛、感染、知识缺乏及潜在并发症等方面制定了全面的护理措施，目前患者恢复良好。需继续关注患者饮食、活动及心理状态，确保顺利康复。

四、查房结尾

护士长总结：通过本次查房，我们梳理了腹腔镜胆囊切除术后的护理重点，尤其是疼痛管理和并发症观察。责任护士需继续落实各项护理措施，加强患者健康教育，确保患者安全出院。

记录人：责任护士XXX

审核人：护士长XXX

（字数：约2200字）