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肠道手术后护理查房

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复腹痛伴便血1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，伴大便带血，为暗红色，量约5-10ml/次，每日1-2次，无发热、呕吐等不适。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。入院后完善相关检查，肠镜示乙状结肠占位性病变，病理提示腺癌。于2025年12月15日在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

患者术后返回病房时，神志清楚，精神状态尚可。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。术后24小时内，每小时监测生命体征1次，生命体征平稳，未出现发热、血压下降等异常情况。

（二）伤口及引流情况

伤口：手术切口位于脐周及左下腹，共4个穿刺孔，切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约100ml/24h；留置导尿管1根，尿液清亮，量约1500ml/24h。引流管固定妥善，通畅无扭曲、受压。

（三）疼痛评估

患者术后主诉伤口疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为4分。遵医嘱给予静脉镇痛泵持续镇痛，疼痛缓解明显，术后第2天疼痛评分降至2分。

（四）胃肠道功能

术后患者禁食禁水，胃肠减压通畅，引出少量淡黄色胃液。术后第1天肠鸣音未闻及，术后第2天肠鸣音恢复，约2次/分，术后第3天肠鸣音活跃，约4次/分，肛门未排气排便。

（五）心理状态

患者因担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。责任护士通过与患者及家属沟通，详细讲解手术情况及术后康复过程，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗护理。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，减轻疼痛感受。

保持病房安静、舒适，减少不良刺激。

（二）有感染的危险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换切口敷料及引流袋，观察切口及引流液情况。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，记录引流液的颜色、性质及量。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

指导患者保持口腔清洁，每日口腔护理2次。

（三）体液不足：与禁食禁水、引流液丢失有关

护理措施：

准确记录出入量，包括静脉输液量、引流液量、尿量等。

遵医嘱补充液体及电解质，维持水、电解质平衡。

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水程度。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施：

与患者及家属建立良好的沟通关系，鼓励患者表达内心感受。

向患者及家属详细讲解手术情况、术后康复过程及注意事项，增强患者信心。

介绍成功病例，让患者与其他术后患者交流，分享经验。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复知识

护理措施：

制定个性化的健康教育计划，包括饮食、活动、伤口护理等方面。

采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种方式进行健康教育。

定期评估患者及家属对康复知识的掌握情况，及时调整教育内容。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解

患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分从4分降至2分，能够耐受疼痛，睡眠质量良好。

（二）感染预防有效

手术切口无红肿、渗液，引流液清亮，未出现感染迹象。患者体温正常，血常规检查白细胞计数在正常范围内。

（三）体液平衡维持

患者出入量平衡，皮肤弹性良好，黏膜湿润，未出现脱水症状。

（四）焦虑情绪缓解

患者能够积极配合治疗护理，主动与医护人员沟通，焦虑情绪明显减轻。

（五）知识掌握良好

患者及家属能够掌握术后饮食、活动、伤口护理等康复知识，能够正确进行自我护理。

五、健康指导

（一）饮食指导

术后禁食禁水，待肛门排气后可拔除胃管，开始进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

进食流质饮食后无不适，可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再逐渐过渡到软食、普食。

饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，如鱼、虾、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。

少食多餐，避免暴饮暴食，养成良好的饮食习惯。

（二）活动指导

术后第1天可在床上进行翻身、四肢活动，促进血液循环，预防血栓形成。

术后第2天可下床活动，先在床边坐起，无头晕、乏力等不适后再站立、行走，逐渐增加活动量。

活动时注意保护伤口，避免牵拉，防止引流管脱落。

避免剧烈运动，术后1个月内避免重体力劳动。

（三）伤口及引流管护理指导

保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料渗湿应及时更换。

观察伤口有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染迹象，如有异常及时就医。

引流管拔