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脊髓损伤康复护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

文化程度：高中

入院日期：2025年3月15日

诊断：T10椎体爆裂性骨折伴完全性脊髓损伤（ASIA分级：A级）

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

家族史：无特殊。

二、病情概述

患者于2025年3月12日在工地高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，双下肢麻木、无力，不能站立及行走，伴大小便失禁。急诊送至当地医院，行腰椎X线及CT检查示：T10椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，压迫脊髓。遂行“T10椎体骨折切开复位内固定术+椎管减压术”，术后生命体征平稳，转入康复科进一步治疗。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统：双下肢肌力0级，肌张力低下，T10平面以下深浅感觉消失，病理征未引出。

运动系统：双上肢活动正常，可自主翻身；双下肢无自主活动，被动活动时无明显阻力。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮；双足跟部皮肤略苍白，皮温正常。

排泄功能：留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量约1500ml；大便未解，腹部柔软，无腹胀。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.86，营养中等。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤导致截瘫，对未来生活感到焦虑、恐惧，担心给家庭带来负担，情绪低落，不愿与人交流。家属对疾病预后及康复护理知识缺乏了解，存在一定的心理压力。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常。

影像学检查：术后腰椎X线示内固定位置良好，骨折复位满意。

四、护理问题

躯体移动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力丧失有关。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

排尿异常：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

排便异常：与脊髓损伤导致神经源性肠有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、生活方式改变有关。

知识缺乏：与对脊髓损伤康复护理知识不了解有关。

五、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：

定时翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持脊柱中立位，翻身时采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲。

仰卧位时，在双下肢下方垫软枕，使髋关节微屈，防止髋关节屈曲挛缩；侧卧位时，在两腿之间放置软枕，避免下肢过度内收。

关节活动度训练：

每日进行双下肢各关节的被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收外展、旋转等动作，每个关节活动3-5次，每次活动范围逐渐增大，以患者不感到疼痛为宜。

指导患者进行双上肢的主动活动，如握拳、伸指、抬臂等，增强上肢肌力。

肌力训练：

指导患者进行腰背肌、腹肌的训练，如桥式运动（患者仰卧位，双腿屈曲，抬高臀部），每次训练10-15分钟，每日2次。

利用哑铃、弹力带等器械进行上肢肌力训练，逐渐增加训练强度。

（二）皮肤完整性的护理

压疮预防：

使用气垫床，保持床铺平整、干燥、清洁。

每日用温水清洁皮肤，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟部、肩胛部等，擦干后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。

指导患者及家属正确使用减压敷料，如骶尾部贴水胶体敷料，预防压疮发生。

皮肤观察：

每日观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。

记录皮肤状况，建立皮肤护理档案。

（三）排尿异常的护理

导尿管护理：

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，定期更换尿袋（每周1次），严格遵守无菌操作原则。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端，预防尿路感染。

鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以稀释尿液，减少尿路感染的机会。

膀胱功能训练：

术后2周开始进行膀胱功能训练，采用间歇性导尿法，每4-6小时导尿1次，根据残余尿量调整导尿间隔时间（残余尿量100ml时，可停止导尿）。

指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门括约肌，每次收缩10秒，放松10秒，重复10-20次，每日3次，增强盆底肌肌力。

（四）排便异常的护理

饮食调整：

指导患者合理饮食，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、粗粮等，每日膳食纤维摄入量不少于25g。

多饮水，每日饮水量2000-2500ml，保持大便湿润。

排便训练：

每日定时排便（如早餐后30分钟），使用开塞露或甘油灌肠剂辅助排便，逐渐建立规律的排便习惯。

指导患者进行腹部按摩，以脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次按摩10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动。

药物治疗：

必要时遵医嘱使用缓泻剂，如乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等，避免使用刺激性泻药。

（五）心理护理

心理支持：

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听其诉求，建立良好的护患关系。

向患者及家属介绍脊髓损伤的康复知识和成功案例，增强患者的康复信心。

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