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肺癌早期术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：胸外科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：患者男性，58岁，因“体检发现左肺上叶结节1个月”入院，诊断为左肺上叶腺癌（ⅠA期），于2025年12月20日在全麻下行胸腔镜左肺上叶楔形切除术，术后第4天。

二、患者病情汇报（责任护士：李护士）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。术后第1天拔除气管插管，目前自主呼吸平稳，无明显呼吸困难。

（二）症状与体征

伤口情况：左侧胸壁有3个胸腔镜手术切口，长约1-2cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉伤口轻微疼痛，评分为2分，可耐受。

呼吸道情况：患者能有效咳嗽咳痰，痰液为白色黏痰，量少，易咳出。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

引流情况：左侧胸腔闭式引流管已于术后第3天拔除，拔除后患者无胸闷、气促等不适。

饮食与睡眠：患者术后第2天开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，食欲良好，睡眠质量佳。

活动情况：患者术后第3天开始下床活动，目前可在病房内缓慢行走，无明显乏力。

（三）实验室检查与影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L，均在正常范围内。

生化检查：肝肾功能、电解质均正常。

胸部CT：术后复查胸部CT示左肺上叶切除术后改变，余肺野清晰，无明显胸腔积液。

三、护理问题分析

（一）疼痛

与手术伤口刺激有关。患者目前疼痛评分为2分，可耐受，但仍需关注疼痛变化，及时给予镇痛处理。

（二）清理呼吸道低效

与术后疼痛、咳嗽无力有关。虽然患者目前能有效咳嗽咳痰，但仍需加强呼吸道管理，防止肺部感染。

（三）潜在并发症：肺部感染、肺不张

与术后卧床、呼吸道分泌物潴留有关。患者术后活动量逐渐增加，但仍需鼓励其多咳嗽咳痰，加强肺部听诊，及时发现肺部感染迹象。

（四）知识缺乏

与缺乏肺癌术后康复知识有关。患者对术后饮食、活动、复查等方面的知识了解不足，需要进行健康指导。

四、护理措施制定与实施

（一）疼痛护理

评估疼痛：每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时给予静脉镇痛药物。

非药物镇痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。

（二）呼吸道护理

咳嗽咳痰指导：指导患者进行有效咳嗽咳痰，具体方法为：患者取坐位或半坐位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

胸部物理治疗：每日给予患者胸部叩击、振动排痰，促进痰液排出。

雾化吸入：遵医嘱给予患者雾化吸入，稀释痰液，便于咳出。

氧气吸入：根据患者血氧饱和度情况，必要时给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上。

（三）并发症预防与护理

肺部感染预防：

保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

严格执行无菌操作，防止交叉感染。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液。

肺不张预防：

鼓励患者早期下床活动，增加肺活量。

指导患者进行深呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

定期进行肺部听诊，及时发现肺不张迹象。

（四）健康指导

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体康复。

活动指导：指导患者逐渐增加活动量，避免过度劳累。术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等。

复查指导：告知患者术后复查的时间和项目，一般术后1个月、3个月、6个月、12个月各复查一次胸部CT、肿瘤标志物等。

心理指导：关心患者的心理状态，鼓励患者保持乐观的情绪，积极面对疾病。

五、效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者疼痛评分由入院时的4分降至目前的2分，疼痛明显缓解，能耐受日常活动。

（二）呼吸道通畅情况

患者能有效咳嗽咳痰，痰液量减少，颜色变浅，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，呼吸道通畅。

（三）并发症预防情况

患者术后未发生肺部感染、肺不张等并发症，恢复良好。

（四）知识掌握情况

通过健康指导，患者对肺癌术后康复知识有了一定的了解，能正确回答饮食、活动、复查等方面的问题。

六、查房总结与下一步护理计划

（一）查房总结

本次护理查房对患者术后的病情进行了全面评估，分析了存在的护理问题，并制定了相应的护理措施。通过实施护理措施，患者的病情得到了有效控制，疼痛缓解，呼吸道通畅，未发生并发症，知识掌握情况良好。

（二）下一步护理计划

继续加强疼痛护理：密切观察患者疼痛变