肺炎术后休克护理查房.docVIP

肺炎术后感染性休克护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，体重：65kg，入院时间：2025年12月15日。

主诉：咳嗽、咳痰伴发热10天，加重伴呼吸困难3天。

现病史：患者10天前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰，伴发热，体温最高达38.9℃，自行服用“感冒药”后症状无缓解。3天前出现呼吸困难，活动后加重，伴意识模糊，家属急送我院急诊。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，高血压病史8年，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压。

入院诊断：重症肺炎、感染性休克、COPD急性加重期、高血压病2级（很高危）。

治疗经过：入院后立即予气管插管、机械通气，经验性使用亚胺培南西司他丁钠抗感染，补液扩容（快速输注生理盐水1500ml），去甲肾上腺素维持血压，同时予化痰、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：39.2℃（入院时）→38.5℃（目前，仍高热）

心率：135次/分（入院时）→110次/分（目前，仍心动过速）

呼吸：35次/分（入院时，自主呼吸）→18次/分（目前，机械通气，SIMV模式，FiO?60%）

血压：80/50mmHg（入院时）→95/60mmHg（目前，去甲肾上腺素维持剂量0.5μg/kg/min）

血氧饱和度（SpO?）：82%（入院时，面罩吸氧）→96%（目前，机械通气）

（二）意识状态

入院时：嗜睡，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。

目前：意识模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），对疼痛刺激有反应，但不能配合指令。

（三）皮肤黏膜

皮肤湿冷，四肢末梢发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒（正常2秒），提示外周循环灌注不足。

口腔黏膜干燥，舌苔厚腻，无明显破损。

（四）呼吸系统

机械通气中，气道压力偏高（Ppeak32cmH?O），听诊双肺可闻及大量湿啰音，痰培养提示肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）。

24小时痰液量约300ml，呈黄色脓痰，黏稠度高。

（五）循环系统

中心静脉压（CVP）：6cmH?O（正常5-12cmH?O），提示血容量仍需补充。

尿量：入院后前6小时尿量约100ml（0.5ml/kg/h），目前24小时尿量约800ml（约12ml/kg/h，仍偏低）。

心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度压低，无明显心律失常。

（六）实验室检查

指标

入院时数值

目前数值

参考范围

白细胞计数（WBC）

18.5×10?/L

15.2×10?/L

4-10×10?/L

中性粒细胞百分比

92%

88%

50-70%

降钙素原（PCT）

12ng/ml

8ng/ml

0.05ng/ml

C反应蛋白（CRP）

150mg/L

120mg/L

10mg/L

血乳酸（Lac）

4.2mmol/L

2.8mmol/L

0.5-1.6mmol/L

血肌酐（Scr）

135μmol/L

120μmol/L

53-106μmol/L

血钾（K?）

3.2mmol/L

3.5mmol/L

3.5-5.5mmol/L

三、护理问题及措施

（一）体温过高：与肺部严重感染有关

护理措施：

物理降温：予冰袋冷敷头部、腹股沟、腋窝等大血管处，避免冷敷心前区、腹部及足底；使用降温毯（设置温度36℃）持续降温，每30分钟监测体温1次，避免体温骤降。

药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液10ml鼻饲（体温38.5℃时），用药后观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。

补充水分：通过静脉补液（每日液体入量约2500ml）及鼻饲管注入温开水（每次50ml，每2小时1次），补充高热消耗的水分，促进毒素排出。

口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔，防止口腔黏膜干燥、感染。

（二）组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少有关

护理措施：

液体复苏管理：

遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水），监测CVP（目标6-8cmH?O），根据CVP调整补液速度，避免过快导致肺水肿。

记录每小时尿量，维持尿量0.5ml/kg/h，若尿量持续减少，及时报告医生调整治疗方案。

血管活性药物护理：

建立单独静脉通路输注去甲肾上腺素，使用输液泵精确控制速度（0.5μg/kg/min），避免与其他药物混合。

严密监测血压，每5-10分钟测量1次，根据血压调整药物剂量（目标收缩压90-100mmHg），防止血压波动过大。

观察穿刺部位皮肤情况，防止药物外渗导致局部组织坏死，若出现红肿，立即更换穿刺部位，并用酚妥拉明局部封闭。

循环监测：

每日监测血乳酸水平（目标2mmol/L），评估组织缺氧改善情况。

观察皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，若四肢转暖、发绀减轻，提示灌注改善。

（三）气体交换受损：与肺部感染、机械通气有关

护理措施：

机械通气护理：

每日评估呼吸机参数（FiO?