先心病病历及护理个案.docVIP

先天性室间隔缺损合并肺炎患儿个案护理

一、病例资料

（一）基本信息

患儿，男，1岁6个月，因“咳嗽伴气促5天，加重1天”入院。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息史。其母孕期无感染史及特殊用药史，否认家族遗传病史。

（二）现病史

患儿5天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，无痰，伴有气促，活动后明显，夜间睡眠时呼吸急促，偶有憋醒。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服，症状无明显缓解。1天前患儿咳嗽加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，气促明显，口唇发绀，精神萎靡，遂来我院就诊。

（三）既往史

患儿出生后42天体检时发现心脏杂音，行心脏彩超检查提示“先天性室间隔缺损（膜周部，直径约5mm）”，未行特殊治疗，定期随访。

（四）体格检查

T38.2℃，P160次/分，R60次/分，BP85/55mmHg，体重8.5kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心前区隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，心率160次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，向四周广泛传导，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹软，肝肋下3cm，质软，脾未触及。四肢末梢循环欠佳，毛细血管充盈时间延长。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白105g/L，血小板计数250×10?/L。

C反应蛋白：120mg/L。

降钙素原：2.5ng/ml。

胸片：双肺纹理增多、增粗，可见斑片状阴影，心影增大，心胸比例0.65。

心脏彩超：先天性室间隔缺损（膜周部，直径约5mm），左向右分流，肺动脉高压（中度）。

血气分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，BE-5mmol/L。

（六）诊断

先天性室间隔缺损（膜周部）

肺炎（重症）

肺动脉高压（中度）

呼吸衰竭（Ⅰ型）

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患儿呼吸急促，三凹征阳性，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示存在严重的肺部感染及通气功能障碍。

循环系统：患儿心率快，心前区隆起，心脏杂音明显，肺动脉高压，提示心脏负荷重，心功能受损。

营养状况：患儿体重8.5kg，低于同龄儿童平均水平，提示存在营养不良。

实验室指标：白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原均明显升高，提示存在严重感染；血气分析提示低氧血症及轻度酸中毒。

（二）心理社会评估

患儿家长对疾病知识缺乏了解，担心患儿病情严重，存在焦虑、恐惧心理。同时，由于治疗费用较高，家庭经济负担较重。

三、护理诊断

气体交换受损：与肺部感染、肺动脉高压有关。

心输出量减少：与室间隔缺损导致左向右分流、心脏负荷增加有关。

体温过高：与肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、消耗增加有关。

焦虑：与家长对疾病知识缺乏了解、担心患儿预后有关。

四、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

保持呼吸道通畅

定时翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度适中，每次拍背时间5-10分钟，每日3-4次。

给予雾化吸入，每日2-3次，雾化液中加入生理盐水、氨溴索等药物，以稀释痰液，促进痰液排出。

必要时给予吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气吸入。

改善呼吸功能

给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，保持血氧饱和度在90%以上。密切观察患儿面色、口唇发绀情况及呼吸频率、节律的变化，根据血氧饱和度调整氧流量。

遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂等药物治疗，控制肺部感染，缓解支气管痉挛。

保持室内空气清新，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。

（二）心输出量减少的护理

休息与活动

保持患儿安静，减少不必要的刺激，避免哭闹，保证充足的睡眠。

卧床休息时抬高床头15-30度，以减少回心血量，减轻心脏负荷。

病情稳定后，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

密切观察病情变化

密切监测患儿心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，每15-30分钟记录一次。

观察患儿面色、口唇发绀情况、四肢末梢循环及尿量的变化，如有异常及时报告医生。

遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如使用洋地黄类药物时，应严格掌握剂量，观察有无心律失常、恶心、呕吐等中毒反应；使用利尿剂时，观察尿量及电解质变化，防止低钾血症等并发症的发生。

饮食护理

给予低盐、易消化、富含营养的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等，少量多餐，避免过饱增加心脏负担。

控制液体入量，每日液体入量根据患儿体重、尿量及病情而定，一般为每日100-