神经根型颈椎病病历书写范文.docx

神经根型颈椎病病历书写范文

患者张××，女性，45岁，已婚，汉族，职业为中学教师，主因“反复颈肩疼痛伴左上肢麻木3月，加重1周”于2024年3月12日14:30步行入院。

一、现病史

患者于3月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，以左侧为著，疼痛范围集中于C4-6棘突旁及左侧肩胛骨内侧缘，初始程度较轻（VAS评分3分），休息后可缓解。1月后疼痛逐渐加重并出现左上肢麻木感，麻木自左侧肩背部沿上臂外侧向前臂桡侧放射至拇指、食指，夜间平卧时因颈部姿势改变（如左侧卧位）麻木感明显，偶伴针刺样痛（VAS评分5分）。患者自行热敷颈部后症状可短暂减轻，但日常备课低头30分钟以上即感颈部发僵、疼痛加剧，左上