痛风诊疗指南(2025年版).docxVIP

痛风诊疗指南(2025年版)

痛风是因尿酸盐沉积引发的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关。其诊疗需围绕“精准诊断、分层治疗、全程管理”原则，结合患者个体特征制定方案，核心目标为控制急性发作、降低血尿酸（SUA）至目标值、溶解尿酸盐结晶、预防器官损害及改善生活质量。以下从诊断、治疗、管理及特殊人群处理四方面展开具体规范。

一、诊断标准与评估

（一）诊断依据

痛风诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学证据。典型急性痛风性关节炎发作（单关节或寡关节，24小时内达疼痛峰值，第一跖趾关节最常见）为核心线索。以下条件满足3项可确诊：

1.关节液或痛风石中检出尿酸盐结晶（金标准）；

2.双能CT（DECT）显示关节或周围组织尿酸盐沉积（敏感度≥85%，特异度≥90%）；

3.超声检查见“双轨征”（软骨表面尿酸盐沉积）或“暴雪征”（关节腔结晶）；

4.发作≥1次的急性关节炎；

5.SUA420μmol/L（男性及绝经后女性）或360μmol/L（绝经前女性）；

6.对秋水仙碱治疗反应迅速（12小时内疼痛缓解≥50%）。

无症状高尿酸血症（SUA升高但无关节炎、痛风石或尿酸性肾病）不诊断为痛风，但需评估心血管及肾脏风险，决定是否启动降尿酸治疗（ULT）。

（二）分期与评估

1.急性发作期：关节红、肿、热、痛急性发作，持续数天至2周，常因高嘌呤饮食、饮酒、外伤、手术或ULT启动初期尿酸波动诱发。

2.间歇期：发作缓解后至下一次发作前，SUA持续升高，部分患者存在无症状尿酸盐沉积。

3.慢性痛风石期：尿酸盐结晶沉积形成痛风石（常见于耳廓、指/趾关节、跟腱），可伴关节破坏、畸形及肾功能损害。

评估内容需包括：SUA水平（发作期可能正常，需缓解后复查）、尿酸代谢类型（24小时尿尿酸排泄量，区分生成过多型[6.54mmol/d]或排泄减少型[≤6.54mmol/d]）、肝肾功能、合并症（高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肾病[CKD]）、药物史（利尿剂、免疫抑制剂等影响尿酸代谢的药物）及痛风石数量与部位（超声或DECT量化）。

二、急性发作期治疗

目标为快速缓解疼痛与炎症，优先选择起效快、副作用小的药物，避免在发作期启动ULT（已规律ULT者可继续）。

（一）一线药物

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如塞来昔布200mgbid，或依托考昔120mgqd），疗程至症状缓解（通常5-10天）。非选择性NSAIDs（如双氯芬酸75mgbid）需联用胃黏膜保护剂（如泮托拉唑20mgqd），避免用于消化性溃疡、重度肾功能不全（eGFR30ml/min）或严重心血管疾病患者。

2.秋水仙碱：早期（发作6小时内）使用疗效最佳。初始负荷剂量1.0mg，1小时后0.5mg，12小时后改为0.5mgbid，疗程至症状缓解（≤2周）。eGFR30-50ml/min者减量至0.5mgqd；eGFR30ml/min或透析患者禁用（避免蓄积中毒）。

（二）二线药物

上述药物不耐受或疗效不佳时，可选择糖皮质激素：

-口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天，或首日30mgqd，后每日递减5mg至停用；

-关节腔注射得宝松（1ml/关节）或曲安奈德（20-40mg/关节），适用于单/寡关节受累者；

-严重多关节发作可短期静脉使用甲泼尼龙（40-80mg/d，不超过5天）。

（三）注意事项

避免两种NSAIDs联用，不推荐NSAIDs与糖皮质激素联用（增加胃肠道及心血管风险）。发作期不建议局部冷敷/热敷（可能加重炎症），应抬高患肢、减少活动。

三、长期降尿酸治疗（ULT）

ULT需在急性发作完全缓解2-4周后启动（已规律ULT者发作期可继续），目标SUA值根据病情分层：

-无痛风石、发作次数2次/年：SUA360μmol/L；

-痛风石存在、发作≥2次/年或合并CKD≥3期、尿酸性肾病：SUA300μmol/L（持续至痛风石消失后可调整至360μmol/L）；

-严重痛风石（如影响关节功能或皮肤破溃）：SUA180μmol/L（需密切监测药物副作用）。

（一）药物选择

根据尿酸代谢类型、合并症及患者意愿选择：

1.尿酸生成抑制剂

-别嘌醇：初始剂量50mgqd，每2-4周递增50-100mg，目标剂量100-300mg/d（eGFR30-60ml/min者≤200mg/d；eGFR30ml/min者≤100mg/d）。用药前需检测HLA-B5801基因（中国汉族、壮族人群阳性率约6-8%），阳性者禁用（过