围术期手术后病人的护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术围术期护理个案：基于加速康复外科理念的实践与反思

一、病例基本信息

患者张XX，女，58岁，退休教师。因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”于2025年10月12日入院。

主诉：进食油腻食物后右上腹绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

入院检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg；右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张。

辅助检查：腹部超声提示“胆囊结石（多发，最大直径1.2cm），胆囊炎”；血常规、肝肾功能、凝血功能均正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作。

治疗方案：择期行腹腔镜胆囊切除术（LC），围术期采用加速康复外科（ERAS）理念指导护理。

二、围术期护理实施过程

（一）术前护理：优化身体状态，缓解焦虑

术前护理的核心是**“减少应激、优化储备”**，为手术创造最佳条件。

健康评估与风险筛查

详细询问病史，重点确认高血压控制情况、药物过敏史及既往手术史；

评估患者营养状态：BMI22.3kg/m2，血清白蛋白40g/L，无营养不良风险；

筛查深静脉血栓（DVT）风险：采用Caprini评分表评估得分为2分（年龄＞50岁、手术时间预计＞30分钟），属于中风险，需术前预防。

术前宣教与心理护理

采用“一对一讲解+图文手册”方式，向患者及家属说明LC手术的优势（创伤小、恢复快）、ERAS理念（如术前不禁食水、早期活动）及配合要点；

针对患者“担心手术疼痛、术后复发”的焦虑，分享同类患者康复案例，邀请主管医生进行手术方案答疑，缓解其紧张情绪。术前焦虑评分（SAS）由入院时的56分降至42分。

术前准备（ERAS优化措施）

饮食管理：打破传统“术前禁食12小时、禁水6小时”的限制，术前6小时禁食固体食物，术前2小时口服10%葡萄糖溶液500ml（补充能量，减少饥饿感和低血糖风险）；

肠道准备：因LC手术对肠道干扰小，无需清洁灌肠，仅术前1天指导患者进食清淡易消化食物；

预防措施：术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（预防感染）；术前2小时穿医用弹力袜（预防DVT）；

皮肤准备：采用“剪毛+消毒”方式，仅修剪手术区域（脐部及右上腹）毛发，避免剃毛导致皮肤损伤。

（二）术中护理：精准配合，减少创伤与应激

术中护理的重点是**“维持内环境稳定，保护器官功能”**，与手术团队紧密协作实现“微创+快速”。

手术室环境管理

调节手术室温度至22-24℃，湿度50%-60%；使用加温毯为患者保暖，避免低体温（低体温会增加凝血功能障碍和感染风险）。

麻醉与手术配合

协助麻醉师进行气管插管，建立外周静脉通路（18G留置针）和动脉血压监测；

手术体位采用“头高脚低+左侧卧位”，在患者肩部、膝关节处放置软垫，避免压疮；

严格执行无菌操作，传递器械时精准快速，配合手术医生完成胆囊分离、切除、取出等操作，手术历时45分钟，术中出血约5ml。

术中液体管理

遵循ERAS“限制性补液”原则，术中补液总量控制在800ml（生理盐水500ml+羟乙基淀粉300ml），避免液体过负荷导致肺水肿或肠道水肿。

（三）术后护理：早期活动，快速康复

术后护理的核心是**“预防并发症、促进功能恢复”**，通过多学科协作实现“早进食、早活动、早出院”。

1.生命体征与并发症监测

常规监测：术后返回病房6小时内，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度；6小时后改为每2小时1次，直至术后24小时。患者术后血压维持在125-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，无异常波动。

专科监测：

腹痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后2小时疼痛评分为4分（中度疼痛），遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至2分；

切口观察：腹腔镜切口共3处（脐部1cm、剑突下0.5cm、右上腹0.5cm），术后覆盖无菌敷料，每8小时观察有无渗血、渗液，保持切口干燥；

引流管护理：因手术创伤小，未放置腹腔引流管（ERAS推荐：无明显炎症或出血时可不放置），减少患者活动受限和感染风险；

恶心呕吐预防：术后6小时内给予昂丹司琼8mg静脉注射，患者未出现恶心呕吐症状。

2.早期活动与体位管理

术后0-6小时：去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后改为半卧位（床头抬高30°），指导患者进行踝泵运动（每小时10次，每次1分钟），促进下肢血液循环，预防DVT；

术后6-24小时：协助患者下床站立，在床边缓慢行走5-10分钟，每日3次；指导进行深呼吸训练（每2小时1次，每次5