腹水的处置及护理个案.docVIP

肝硬化失代偿期合并大量腹水患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、双下肢水肿2月，加重伴呼吸困难1周”入院。患者有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣；腹部膨隆，呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（+++）。实验室检查：肝功能示ALT85U/L，AST112U/L，总胆红素45μmol/L，白蛋白25g/L；血常规示白细胞3.2×10?/L，血小板55×10?/L；腹部B超示肝硬化，大量腹水（深度约12cm），脾大。诊断为：肝硬化失代偿期、大量腹水、低蛋白血症、脾功能亢进。

二、腹水的处置措施

（一）药物治疗

利尿剂应用

遵医嘱给予螺内酯（安体舒通）40mg口服，每日3次，联合呋塞米（速尿）20mg口服，每日2次。用药期间密切监测患者体重、腹围、24小时出入量及电解质变化。用药3天后，患者体重较前下降2kg，腹围减少5cm，尿量增至1500ml/日，但出现低钾血症（血钾3.2mmol/L），及时调整呋塞米剂量为10mg每日2次，并加用氯化钾缓释片1g口服，每日3次。

白蛋白补充

因患者白蛋白水平显著降低（25g/L），给予人血白蛋白10g静脉滴注，每日1次，连续应用5天。输注过程中严格控制滴速（2ml/min），观察有无过敏反应（如皮疹、发热）。输注后患者水肿症状有所减轻，尿量进一步增加。

（二）腹腔穿刺放液术

患者入院第5天，腹胀症状明显加重，伴呼吸困难，不能平卧。经评估符合腹腔穿刺指征，在超声引导下行腹腔穿刺放液术。

术前准备：向患者及家属解释操作目的及注意事项，签署知情同意书；术前排空膀胱，测量腹围、体重及生命体征。

术中操作：取左侧卧位，穿刺点选择脐与左髂前上棘连线中外1/3处，常规消毒铺巾，局部麻醉后缓慢进针，首次放液量约1500ml（避免一次放液过多导致循环衰竭），放液过程中密切观察患者面色、意识及生命体征变化。

术后护理：穿刺部位覆盖无菌敷料，按压30分钟；测量术后腹围、体重，记录放液量及性质；嘱患者卧床休息24小时，避免剧烈活动，观察穿刺部位有无渗液、出血。

术后患者腹胀明显缓解，呼吸频率降至20次/分，可半卧位休息。

（三）病因治疗

针对肝硬化病因，给予恩替卡韦0.5mg口服，每日1次，抗乙肝病毒治疗；同时给予复方甘草酸苷注射液40ml静脉滴注，每日1次，保肝降酶治疗。

三、护理要点

（一）体位护理

指导患者卧床休息时抬高床头15°~30°，可减轻膈肌压迫，缓解呼吸困难；若患者因大量腹水导致平卧困难，可采取半坐卧位或端坐位，并在臀部及背部垫软枕，防止压疮。每日协助患者翻身2~3次，按摩受压部位，促进血液循环。

（二）饮食护理

制定个体化饮食方案：

限制钠和水的摄入：钠摄入量限制在每日500~800mg（约食盐1.2~2.0g），避免食用咸菜、腊肉、罐头等含钠高的食物；进水量限制在每日1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

高蛋白饮食：鼓励患者进食优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，每日蛋白质摄入量为1.0~1.5g/kg体重；若患者出现肝性脑病先兆，则应限制或禁食蛋白质。

维生素补充：多吃新鲜蔬菜和水果，如橙子、苹果、菠菜等，补充维生素B、C及膳食纤维，预防便秘。

营养支持：对于食欲差、进食困难的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，每日500ml，分2次服用。

（三）病情观察

生命体征监测：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，若出现发热、血压下降等情况，及时报告医生。

腹水和水肿观察：每日测量腹围（以脐部为中心绕腹一周）、体重（晨起空腹排便后测量），准确记录24小时出入量（包括尿量、饮水量、输液量、呕吐量及放液量）。若患者腹围短期内迅速增大、体重明显增加，提示腹水增多。

并发症观察：密切观察患者有无意识改变（如嗜睡、烦躁）、扑翼样震颤等肝性脑病表现；有无呕血、黑便等上消化道出血症状；有无腹痛、发热等自发性腹膜炎迹象。

（四）用药护理

利尿剂：观察药物疗效及不良反应，如呋塞米可导致低钾血症、低钠血症，螺内酯可引起高钾血症，需定期监测电解质。指导患者服药时间应在早餐后，避免夜间排尿过多影响睡眠。

白蛋白：输注前检查药液有无浑浊、沉淀，输注过程中观察有无心慌、胸闷、皮疹等过敏反应，一旦出现立即停止输注并通知医生。

抗病毒药物：告知患者需长期规律服药，不可自行停药或减量，定期复查肝功能及乙肝病毒定量。

（五）皮肤护理

患者皮肤干燥、瘙痒，且双下肢水肿明显，易发生皮肤破损及感染。

保持皮肤清洁：每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；擦浴后涂