腰椎滑脱手术后患者护理查房.docVIP

腰椎滑脱手术后患者护理查房

一、基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：58岁

床号：3床

住院号：20251208003

诊断：腰椎滑脱症（L4/5）

手术日期：2025年12月10日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

查房日期：2025年12月15日

查房者：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

二、病史汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、无力3年，加重1个月”入院。入院时腰部疼痛VAS评分7分，左下肢麻木感明显，行走困难，需借助助行器。腰椎MRI示：L4椎体向前滑脱I°，L4/5椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。

（二）术后情况

患者于12月10日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房，予心电监护、吸氧、留置导尿管、引流管各一根。术后第1天拔除导尿管，患者可自行排尿；术后第3天拔除引流管，引流液共约200ml，色淡红。术后第5天，患者诉切口疼痛VAS评分3分，左下肢麻木感较前减轻，可在佩戴腰围保护下床边站立。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧）

（二）切口情况

切口位于腰背部正中，长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

（三）肢体感觉及运动

感觉：左下肢麻木感较术前减轻，右下肢感觉正常。

运动：双下肢肌力均为5级，可自主活动。

（四）疼痛评估

患者诉切口疼痛VAS评分3分，可耐受，未使用止痛药物。

（五）饮食及睡眠

饮食：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，第3天普食，食欲尚可，每日饮水量约1500ml。

睡眠：每晚睡眠约6-7小时，睡眠质量一般，偶有因疼痛影响睡眠。

（六）心理状态

患者情绪稳定，对疾病恢复有信心，但担心术后康复锻炼效果。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物。

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

效果评价：患者疼痛较前减轻，VAS评分3分。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

护理措施：

每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤。

保持床单位清洁、干燥、平整。

指导患者加强营养，增强机体抵抗力。

效果评价：患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性。

指导患者进行直腿抬高、腰背肌功能锻炼等。

发放康复锻炼手册，让患者及家属随时查阅。

效果评价：患者及家属能复述康复锻炼方法，积极配合锻炼。

（四）焦虑：与担心疾病恢复有关

护理措施：

与患者沟通，了解其心理状态。

向患者介绍成功案例，增强其信心。

鼓励家属多陪伴、关心患者。

效果评价：患者情绪稳定，焦虑减轻。

五、康复锻炼指导

（一）早期康复锻炼（术后1-3天）

直腿抬高锻炼：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，高度以患者能耐受为宜，每次抬高时间约5秒，然后缓慢放下，每侧下肢重复10-20次，每日2-3次。

踝关节背伸跖屈锻炼：患者仰卧位，踝关节缓慢背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复10-20次，每日2-3次。

（二）中期康复锻炼（术后4-7天）

腰背肌功能锻炼：

五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着床，将腰背部抬起，离开床面，保持5秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每日2-3次。

三点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足着床，头部及双肘支撑床面，将腰背部抬起，离开床面，保持5秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每日2-3次。

佩戴腰围下床活动：患者佩戴腰围后，先在床上坐起，无头晕、恶心等不适后，再缓慢下床站立，逐渐行走，每次行走时间不宜过长，以患者能耐受为宜。

（三）后期康复锻炼（术后8天以后）

继续加强腰背肌功能锻炼：可逐渐增加锻炼强度和次数。

日常生活活动指导：指导患者正确的坐姿、站姿、弯腰姿势，避免腰部过度负重。

六、出院指导

（一）饮食指导

给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合和身体恢复。

避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）休息与活动

术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免腰部过度弯曲、扭转。

佩戴腰围3个月，腰围选择要合适，松紧度以能插入1-2指为宜。

逐渐增加活动量，可进行散步、游泳等有氧运动，但要避免长时间站立或行走。

（三）切口护理

保持切口清洁干燥，术后14天拆线，拆线后2-3天可洗澡，但要避免用力揉搓切口。

如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时就医。

（四）康复锻