一例骨折术后的护理个案.docVIP

一例骨折术后的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致左下肢疼痛、活动受限2小时。

现病史：患者于2小时前在工地施工时，从约3米高处坠落，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴左下肢活动受限。由工友紧急送至我院急诊，行X线检查示“左股骨颈骨折（GardenIII型）”，遂以“左股骨颈骨折”收入骨科病房。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及输血史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，左髋部肿胀、压痛明显，左下肢呈外旋畸形（约60°），缩短约2cm，髋关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。

辅助检查：

X线片：左股骨颈骨折，骨折线累及股骨头，移位明显。

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查未见明显异常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

治疗方案：

手术方式：左人工全髋关节置换术。

手术时间：2025年10月18日，历时约2小时。

术后诊断：左股骨颈骨折术后。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估：

疼痛：患者左髋部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠及活动。

躯体移动障碍：因疼痛及骨折畸形，患者无法自主翻身、站立或行走。

营养状况：患者为体力劳动者，平时饮食规律，但因受伤后情绪紧张，食欲下降，体重略有减轻（BMI22.5kg/m2）。

心理社会评估：

焦虑与恐惧：患者担心手术效果、术后恢复时间及是否影响未来工作，表现为情绪低落、失眠。

家庭支持：患者妻子及子女均在身边照顾，经济状况尚可，但对术后护理知识缺乏了解。

安全风险评估：

压疮风险：Braden评分12分（高危），因患者需长期卧床，局部皮肤受压风险高。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分7分（高危），存在高龄、手术、制动等危险因素。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流情况：

手术切口敷料干燥，无渗血、渗液；留置一根负压引流管，引流出暗红色血性液体，术后24小时引流量约200ml。

左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常。

疼痛评估：术后疼痛VAS评分5分，给予镇痛泵持续镇痛后，评分降至3分。

功能状态：患者术后需卧床休息，左下肢保持外展中立位（穿防旋鞋），避免内收、内旋动作。

心理状态：患者对手术效果表示担忧，同时因伤口疼痛及活动受限，情绪较为烦躁。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与骨折创伤、手术切口有关。

躯体移动障碍：与骨折、手术制动及疼痛有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、血液高凝状态有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

（二）护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者能在协助下进行适当的躯体移动，逐步恢复自主活动能力。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

患者住院期间无压疮发生。

患者无深静脉血栓等并发症发生。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

四、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛管理：

体位护理：协助患者取平卧位，在患肢下方垫软枕，保持患肢外展中立位，避免内收、内旋，减轻骨折端对周围组织的刺激。

药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid）及肌肉注射盐酸哌替啶注射液（50mg，prn），用药后观察疼痛缓解情况。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

体位与活动指导：

协助患者翻身时，采用轴式翻身法，避免患肢扭曲，防止骨折移位。

指导患者进行双上肢及健侧下肢的主动活动，如握拳、屈伸膝关节等，预防肌肉萎缩。

心理护理：

主动与患者沟通，耐心解释手术的必要性、方法及预后，介绍成功案例，增强患者信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解焦虑情绪。

术前准备：

完善各项术前检查，指导患者禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）。

皮肤准备：术前1天备皮，范围包括患侧腹股沟至膝关节下20cm，并清洁皮肤。

肠道准备：术前晚给予开塞露通便，防止术后腹胀。

（二）术后护理措施

1.生命体征监测

术后24小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，平稳后改为每4小时监测1次。

观察患者意识状态，有无头晕、恶心、呕吐等不适，警惕低血压、贫血等