脾切除术术后护理个案.docVIP

外伤性脾破裂行脾切除术术后护理个案

一、病例基本情况

患者男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”入院。患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，撞击部位为左侧腹部，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性。随后出现头晕、乏力、面色苍白、出冷汗，无昏迷、抽搐及呼吸困难。由120急救车送入我院急诊。

入院查体：T36.2℃，P118次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。全身皮肤黏膜无黄染、出血点。左侧胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，左上腹可见皮肤擦伤痕，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以左上腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。

辅助检查：血常规示Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，WBC12.5×10?/L，PLT156×10?/L。腹部B超示腹腔内大量液性暗区，脾区回声不均，考虑脾破裂。腹部CT示脾实质内可见不规则低密度影，边界不清，脾周及腹腔内可见大量液性低密度影，诊断为外伤性脾破裂（Ⅳ级）。

入院诊断：1.外伤性脾破裂（Ⅳ级）；2.失血性休克。

治疗经过：患者入院后立即予建立静脉通路，快速补液、输血抗休克治疗，同时完善术前准备，急诊在全麻下行“剖腹探查术+脾切除术”。术中见腹腔内积血约2500ml，脾门处血管撕裂，脾实质广泛碎裂，无法修补，遂行全脾切除术。手术顺利，术后安返病房，予心电监护、吸氧、胃肠减压、抗感染、止血、抑酸、营养支持等治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO?98%（吸氧3L/min）。意识清楚，精神萎靡，面色较前改善。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。腹腔引流管一根，引流出暗红色血性液体约150ml，引流管通畅，固定妥善。胃肠减压管一根，引流出少量咖啡色液体，固定良好。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分6分，呈持续性胀痛，深呼吸及翻身时疼痛加剧。

营养状况：患者因术前禁食、术后胃肠功能未恢复，目前处于禁食状态，营养摄入不足。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在担忧，情绪紧张，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

患者为家中主要劳动力，担心术后恢复时间长影响工作和家庭生活，同时对手术创伤及术后并发症存在恐惧心理。家属对患者病情较为关心，但对术后护理知识了解不足。

三、术后护理问题及措施

（一）体液不足：与手术创伤、失血有关

护理目标：患者术后24小时内生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，血红蛋白水平逐渐回升。

护理措施：

严密监测生命体征：术后予心电监护，每30分钟测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?，密切观察患者意识、面色、皮肤温度及湿度变化。若发现血压下降、脉搏增快、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象，及时报告医生处理。

准确记录出入量：详细记录患者24小时内的液体输入量（包括静脉输液、输血等）和输出量（包括尿量、腹腔引流量、胃肠减压量等），为医生调整补液方案提供依据。

合理安排补液：根据患者的血压、心率、尿量及中心静脉压等指标，遵医嘱合理安排补液速度和补液量，确保液体及时、足量输入。同时注意观察有无补液过快引起的肺水肿、心力衰竭等并发症。

观察引流液情况：密切观察腹腔引流液的颜色、性质和量。正常情况下，术后腹腔引流液颜色逐渐由暗红色转为淡红色，量逐渐减少。若引流液颜色鲜红、量持续增多（每小时超过100ml），提示可能存在腹腔内活动性出血，应立即报告医生处理。

监测实验室指标：定期复查血常规、凝血功能等指标，了解患者贫血纠正情况及凝血功能状态，及时调整治疗方案。

（二）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后疼痛明显缓解，VAS评分≤3分，能够安静休息和配合治疗。

护理措施：

评估疼痛程度：采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，或肌肉注射哌替啶50mg。用药后30分钟再次评估疼痛缓解情况，观察有无药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时可通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

减少疼痛刺激：操作时动作轻柔，避免用力按压腹部。协助患者翻身、更换体位时，注意保护伤口，避免牵拉引起疼痛。保持病房安静、整洁，减少不必要的噪音和干扰。

（三）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者术后体温正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液