内科肺癌护理诊断及个案.docVIP

晚期非小细胞肺癌合并胸腔积液患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、胸闷、气促1月余，加重伴右侧胸痛3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，伴胸闷、活动后气促，未予重视。3天前上述症状加重，伴右侧胸部持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，遂至我院就诊。

既往史：有30年吸烟史，平均每日20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神差，消瘦，右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失，左侧呼吸音粗。双下肢无水肿。

辅助检查：

胸部CT：右侧大量胸腔积液，右肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴胸膜转移。

胸腔穿刺抽液：抽出淡黄色胸腔积液约1000ml，胸水细胞学检查找到腺癌细胞。

肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）：120ng/ml（正常＜5ng/ml），CA125：80U/ml（正常＜35U/ml）。

血常规：Hb（血红蛋白）：95g/L（轻度贫血），WBC（白细胞）：6.5×10?/L，PLT（血小板）：180×10?/L。

肝肾功能：基本正常。

诊断：

右肺腺癌（IV期，胸膜转移）

右侧恶性胸腔积液

轻度贫血

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者胸闷、气促明显，活动后加重，静息状态下呼吸频率24次/分，右侧胸腔积液导致肺组织受压，肺通气功能受限。

循环系统：心率92次/分，血压正常，无明显心律失常及心力衰竭表现。

营养状况：患者近1个月体重下降约5kg，BMI（体重指数）18.2kg/m2（正常18.5-23.9kg/m2），存在轻度营养不良。

疼痛状况：右侧胸痛，NRS（数字疼痛评分）评分5分（中度疼痛），影响睡眠。

心理状态：患者得知病情后情绪低落，焦虑不安，对治疗缺乏信心。

活动能力：由于胸闷、气促，患者日常活动能力下降，生活部分自理。

（二）心理社会评估

家庭支持：患者配偶及子女对其关心照顾，但因担心病情预后，家属也存在焦虑情绪。

经济状况：家庭经济条件一般，对长期治疗费用存在担忧。

认知水平：患者及家属对肺癌及胸腔积液的相关知识了解较少，对治疗方案及护理措施认知不足。

三、主要护理诊断及护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：右侧大量胸腔积液导致肺组织受压，肺通气功能障碍。

护理目标：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在正常范围（12-20次/分），血氧饱和度＞95%。

护理措施：

体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸，减轻肺部受压。

吸氧护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据血氧情况调整氧流量。

胸腔穿刺护理：配合医生进行胸腔穿刺抽液，抽液过程中密切观察患者生命体征及有无头晕、心悸、面色苍白等胸膜反应，首次抽液量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，避免过快过多抽液导致肺水肿或循环衰竭。抽液后观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。

病情观察：密切观察患者胸闷、气促症状有无缓解，呼吸频率、节律及深度变化，监测血氧饱和度、动脉血气分析等指标，及时发现病情变化。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，以增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。

（二）疼痛

相关因素：肿瘤侵犯胸膜及胸腔积液刺激胸膜。

护理目标：患者疼痛缓解，NRS评分≤3分，睡眠质量改善。

护理措施：

疼痛评估：采用NRS评分法，每日评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），若疼痛控制不佳，可遵医嘱调整药物剂量或更换药物，如使用吗啡缓释片（10mg，每12小时1次）。用药后观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。

非药物止痛：指导患者采取放松疗法，如听音乐、深呼吸、冥想等，转移注意力，减轻疼痛感受。也可采用局部冷敷或热敷（根据患者耐受情况）缓解疼痛。

体位护理：协助患者采取舒适体位，避免剧烈咳嗽、深呼吸等加重疼痛的动作。

（三）营养失调：低于机体需要量

相关因素：肿瘤消耗增加，患者食欲下降，摄入不足。

护理目标：患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，BMI达到正常范围。

护理措施：

营养评估：定期评估患者营养状况，包括体重、BMI、血清白蛋白、血红蛋白等指标。

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。

营养支持：若患者经口进食困难，可遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，以补充机体所需营养。

监测指标：定期监测患者