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牙龈脓肿切开引流术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：45岁，住院号：2025120108，入院时间：2025年12月1日，主诉：“右下后牙肿痛3天，伴右侧面部肿胀、发热1天”。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现右下后牙（46牙）咬合疼痛，自行口服“甲硝唑”后症状未缓解，1天前右侧面部肿胀明显加重，伴发热（最高体温38.7℃）、张口受限，遂来我院急诊。口腔检查示：46牙颊侧牙龈明显红肿，触痛（+++），可触及波动感，牙周袋深度约6mm，叩痛（++），松动Ⅱ度；血常规示白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例85%。急诊以“46牙急性牙周脓肿”收入院，当日在局部麻醉下行46牙牙龈脓肿切开引流术，术后放置橡皮引流条，给予头孢呋辛钠+甲硝唑静脉滴注抗感染，复方氯己定含漱液含漱，现术后第2天，为评估护理效果、调整护理方案，进行本次护理查房。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

护理评估（术后第2天）：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/82mmHg。

局部症状：右侧面部肿胀较术前明显减轻，张口度约2指（术前1指）；46牙颊侧切口处引流条在位，引流液为少量淡血性渗出（术前为脓性分泌物），切口周围牙龈红肿消退约50%，触痛（+）；患者诉切口处轻微疼痛，VAS评分2分（术前为7分）。

饮食与睡眠：术后流质饮食（牛奶、米汤），进食时偶有切口牵拉痛；夜间睡眠尚可，未使用止痛药。

心理状态：患者对病情恢复较有信心，但担心切口感染影响愈合，询问“什么时候能正常吃饭”。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

疼痛：与手术切口刺激、局部炎症反应有关。

有感染的风险：与切口暴露、口腔卫生不佳、机体抵抗力下降有关。

进食自理缺陷：与张口受限、切口疼痛导致进食困难有关。

知识缺乏：缺乏术后口腔护理、饮食及康复注意事项的相关知识。

（二）护理目标

患者术后3天内疼痛VAS评分≤3分，无需依赖止痛药。

术后7天内切口无红肿、渗液，血常规指标恢复正常，无感染发生。

术后3天内患者可自主进食半流质饮食，进食时无明显疼痛。

患者能复述术后口腔护理、饮食及康复的核心要点，准确率≥90%。

三、护理措施执行与效果评价

（一）疼痛护理

执行措施：

体位护理：术后6小时内指导患者取半卧位，头偏向健侧，减少头面部充血，减轻切口肿胀与疼痛；避免平卧或患侧卧位，防止渗出液积聚。

冷热敷交替：术后24小时内给予右侧面部冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时），收缩血管、减轻肿胀；术后24小时后改为温热敷（40-45℃，每次20分钟，每日3次），促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。

疼痛观察：每4小时评估一次疼痛程度（VAS评分），记录疼痛部位、性质及持续时间；若VAS评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoprn）。

效果评价：

术后第2天患者VAS评分2分，未使用止痛药，面部肿胀明显减轻，说明疼痛护理措施有效。

（二）感染预防护理

执行措施：

切口护理：每日用生理盐水棉球轻柔清洁切口周围牙龈，观察引流条渗出情况，术后24小时（即昨天）已更换引流条1次，今日评估引流液量少，计划明日拔除引流条；指导患者避免用手触摸切口，防止交叉感染。

口腔清洁：

术后6小时指导患者用复方氯己定含漱液含漱（每次10ml，含漱1分钟，每日4次），含漱时头偏向健侧，避免刺激切口；

无法自主含漱时，用注射器抽取生理盐水轻柔冲洗口腔（避开切口），每日2次；

告知患者术后24小时内避免刷牙，24小时后可使用软毛牙刷轻轻刷牙（避开46牙区域）。

用药护理：严格遵医嘱按时输注抗生素，现头孢呋辛钠（1.5gq12h）+甲硝唑（0.5gq12h）已输注2天，观察有无皮疹、恶心等不良反应；指导患者含漱液需在餐后、睡前使用，保证药效。

体温监测：每日测量体温4次，术后第1天体温37.2℃（低热），给予温水擦浴后降至36.8℃，今日体温正常。

效果评价：

切口引流液由脓性转为淡血性，红肿减轻，体温恢复正常，无感染迹象，感染预防措施有效。

（三）饮食护理

执行措施：

饮食指导：

术后1-2天：给予流质饮食（如牛奶、豆浆、米汤、蔬菜汁），温度以温凉为宜（避免过热刺激切口出血），用吸管缓慢吸食，减少口腔运动；

术后3-5天：过渡至半流质饮食（如鸡蛋羹、烂面条、粥、豆腐脑），避免辛辣、坚硬、油炸食物（如坚果、薯片、辣椒）；

告知患者进食后及时含漱，清除食物残渣。

营养支持：评估患者饮食摄入情况，今日进食牛奶200ml、米汤150ml、鸡蛋羹1份，热量约800kcal，指导家属增加流质饮食的多样性（如蔬菜汁、果汁），保证蛋白质、维生