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颅脑肿瘤术后恢复期护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

床号：3床

诊断：左额叶胶质瘤术后（WHOII级）

手术日期：2025年12月15日

术后天数：6天

二、责任护士病情汇报

李主管护师：患者王某，因头痛伴左侧肢体无力1月入院，头颅MRI提示左额叶占位性病变。于12月15日在全麻下行左额叶胶质瘤切除术，手术顺利，术后转入ICU监护。

生命体征：

T：36.8℃

P：78次/分

R：18次/分

BP：135/85mmHg

SpO?：98%（未吸氧）

意识状态：GCS评分15分，神志清楚，定向力正常，对答切题。

神经系统评估：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力5级。

肌张力：正常。

病理征：未引出。

伤口及引流情况：

头部敷料干燥，无渗血渗液。

头部引流管已于术后48小时拔除。

无其他引流管。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%。

血生化：肝肾功能、电解质均在正常范围。

凝血功能：正常。

用药情况：

甘露醇：125mlq8hivgtt（已使用5天，今日开始减量）

头孢曲松：2gq12hivgtt（预防感染）

丙戊酸钠：0.5gtidpo（预防癫痫）

奥美拉唑：40mgqdivgtt（预防应激性溃疡）

复合维生素B：2片tidpo

护理问题及措施：

潜在并发症：颅内压增高

护理措施：

抬高床头30°，保持头部中立位。

严格控制液体入量，维持负平衡。

按时给予脱水剂，观察用药效果。

密切监测意识、瞳孔及生命体征变化。

有受伤的危险：与术后肢体肌力下降有关

护理措施：

床栏保护，防止坠床。

协助患者翻身、移动时动作轻柔，避免牵拉。

指导患者进行左侧肢体主动及被动功能锻炼。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后注意事项。

指导患者进行简单的康复训练。

发放健康教育手册。

三、护理评估与讨论

张护士长：请各位护士针对该患者目前情况进行评估，并提出护理中存在的问题及改进措施。

王护师：患者目前生命体征平稳，意识清楚，但左侧肢体肌力仍有轻度下降。我认为在康复训练方面可以进一步加强，建议增加肢体功能锻炼的频率和强度，同时可以请康复科会诊，制定更专业的康复计划。

刘护士：患者目前仍在使用甘露醇脱水治疗，需要注意监测电解质变化，特别是血钾水平，防止出现低钾血症。另外，患者术后饮食情况如何？需要关注营养摄入是否充足。

实习护士小陈：我在护理过程中发现患者对术后癫痫预防用药的依从性有待提高，有时会忘记服药。建议加强健康宣教，让患者充分认识到按时服药的重要性。

张护士长：各位提出的问题都很中肯。针对以上问题，我们需要：

康复护理方面：

增加左侧肢体被动活动次数，每日3-4次，每次20分钟。

指导患者进行主动运动，如握拳、抬腿等。

联系康复科医生明日进行会诊。

用药护理方面：

严格遵医嘱按时给药，确保药物疗效。

加强用药指导，特别是抗癫痫药物的重要性。

定期监测血药浓度，根据结果调整剂量。

营养支持方面：

评估患者饮食情况，目前患者进食半流质饮食，食欲尚可。

指导家属给予高蛋白、高维生素、易消化的食物。

必要时可请营养科会诊，制定个性化饮食方案。

四、护理措施优化

张护士长：基于患者目前情况，我们需要对护理措施进行以下优化：

（一）病情观察

神经系统监测：

每2小时评估意识、瞳孔及肢体活动情况。

注意观察有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

记录GCS评分，及时发现病情变化。

生命体征监测：

持续心电监护，密切观察心率、血压变化。

注意体温变化，警惕术后感染。

（二）体位护理

保持床头抬高30°，促进静脉回流，减轻脑水肿。

定时翻身，每2小时一次，防止压疮发生。

翻身时注意保护头部，避免剧烈晃动。

（三）管道护理

目前患者无引流管，重点观察伤口情况。

保持头部敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生。

（四）用药护理

甘露醇：

快速静脉滴注，确保30分钟内滴完。

注意观察尿量变化，记录24小时出入量。

监测电解质，防止出现电解质紊乱。

抗癫痫药物：

严格遵医嘱按时给药，不可随意增减剂量。

观察有无药物不良反应，如头晕、嗜睡等。

告知患者及家属不可自行停药。

（五）康复护理

肢体功能锻炼：

指导患者进行左侧肢体主动运动，如握拳、屈伸肘关节等。

协助进行被动运动，防止关节僵硬。

鼓励患者尽早下床活动，逐步增加活动量。

语言训练：

患者目前语言功能正常，可进行简单的语言交流训练。

鼓励患者多说话，促进语言功能恢复。

（六）