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息肉ESD术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：女，年龄：52岁，住院号：2025120108，入院时间：2025年12月1日，主诉：“反复上腹部隐痛1月余，胃镜发现胃底息肉1周”。

现病史：

患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，无恶心、呕吐、黑便等症状。1周前于我院门诊行胃镜检查提示：胃底可见一约1.2cm×1.0cm广基息肉，表面光滑，病理活检示“胃底腺息肉，伴轻度异型增生”。为进一步治疗收入消化内科，完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等）均未见明显异常，无手术禁忌证。

手术情况：

于2025年12月3日在全麻下行胃镜下胃底息肉ESD术（内镜黏膜下剥离术）。术中见息肉位于胃底前壁，边界清晰，予黏膜下注射生理盐水+靛胭脂后抬举征阳性，使用Dual刀沿病灶边缘标记并环形切开黏膜，逐步剥离病变组织，完整切除息肉（大小约1.3cm×1.1cm），创面无活动性出血，予止血夹6枚夹闭创面。手术时长约45分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好。

术后医嘱：

一级护理，禁食水24小时，之后逐步过渡到流质饮食；

静脉输注泮托拉唑抑酸、氨甲环酸止血、头孢呋辛预防感染及营养支持治疗；

密切监测生命体征及有无呕血、黑便等情况。

二、护理评估

（一）生命体征

术后2小时内每30分钟监测一次，目前（术后6小时）生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

（二）症状与体征

腹痛：患者诉上腹部轻微胀痛，NRS疼痛评分2分，无剧烈腹痛或放射痛，考虑为术后创面刺激及胃肠道积气所致。

恶心呕吐：无恶心、呕吐症状，未出现呕血或咖啡样物。

排便情况：术后未排便，无黑便或血便。

腹部体征：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分，正常。

（三）心理状态

患者对术后恢复情况存在轻度焦虑，询问“什么时候可以吃饭”“会不会出血”等问题，情绪尚稳定，能配合护理操作。

（四）实验室检查

术后急查血常规：Hb120g/L（术前125g/L），WBC8.5×10?/L，PLT220×10?/L；凝血功能正常。

三、护理问题讨论

（一）现存护理问题

疼痛（上腹部胀痛）：与ESD术后创面刺激、胃肠道积气有关。

焦虑：与担心术后恢复及并发症（如出血、穿孔）有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食过渡、活动限制及并发症观察的相关知识。

（二）潜在护理问题

消化道出血：ESD术后最常见的并发症，多发生于术后24-72小时，与创面止血不彻底、凝血功能异常或饮食不当有关。

消化道穿孔：少见但严重的并发症，与术中黏膜下剥离过深损伤肌层、术后创面愈合不良或剧烈活动有关。

感染：与手术创面暴露、留置静脉通路有关。

四、护理措施制定与实施

针对上述护理问题，责任护士与护理组长共同制定并实施以下护理措施：

（一）针对“疼痛”的护理措施

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解胀痛；避免剧烈翻身或突然改变体位。

疼痛观察：每2小时评估疼痛程度，若NRS评分≥4分，及时报告医生，必要时遵医嘱予间苯三酚解痉止痛。

胃肠道减压：术后暂未留置胃管，若腹胀明显，可遵医嘱予肛管排气或胃肠减压。

（二）针对“焦虑”的护理措施

心理疏导：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释术后恢复过程，告知目前生命体征平稳、无出血迹象，缓解其紧张情绪。

信息支持：耐心解答患者疑问，如“禁食24小时是为了让创面更好愈合，之后会先让你喝少量温水”，增强其信心。

环境营造：保持病房安静、整洁，减少不必要的打扰，让患者充分休息。

（三）针对“知识缺乏”的护理措施

饮食指导：

禁食水24小时后，若无腹痛、呕血等不适，可试饮温凉开水（50-100ml）；

术后第2天过渡到流质饮食（如米汤、藕粉、菜汤，避免牛奶、豆浆等产气食物）；

术后第3-5天过渡到半流质饮食（如稀粥、烂面条、蒸蛋羹）；

术后1周可逐渐恢复软食，避免辛辣、坚硬、油炸食物，忌烟酒。

活动指导：

术后24小时内卧床休息，可在床上轻微翻身（动作轻柔）；

术后2-3天可床边活动，避免弯腰、用力咳嗽、提重物等增加腹压的动作；

术后1周内避免剧烈运动，逐渐恢复日常活动。

并发症观察指导：

告知患者若出现呕血、黑便、剧烈腹痛、发热等症状，需立即告知医护人员；

解释“少量创面渗血可能表现为大便隐血阳性，但黑便或呕血提示活动性出血”，避免过度恐慌。

（四）针对潜在并发症的预防措施

潜在并发症

预防措施

消化道出血

1.严格遵医嘱禁食水，避免过早进食刺激创面；

2.密切观察呕吐物、大便颜色及性质，定期监测血常规；

3.避免使用抗凝药物（如阿司匹林），必要时遵医嘱予止血药；

4.