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脑瘤术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日10:00

地点：神经外科病房3床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王实习护士、刘主治医师

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：56岁

床号：3床

住院号：N诊断：右侧额叶胶质瘤（WHOⅡ级）术后3天

手术日期：2025年12月16日

手术方式：右侧额叶胶质瘤切除术+硬脑膜修补术

二、责任护士病情汇报

（一）术前情况回顾

患者因“反复头痛伴右侧肢体乏力1月”入院，头颅MRI提示右侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤。术前GCS评分15分，右侧肢体肌力4级，无癫痫发作史，肝肾功能、凝血功能正常。

（二）术后病情变化

生命体征（术后3天）：

体温：36.8℃（术后第1天最高38.2℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

意识与神经功能：

GCS评分15分，意识清楚，定向力正常。

右侧肢体肌力4+级（较术前改善），左侧肢体肌力5级，病理征未引出。

无头痛、呕吐，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伤口与引流：

头部敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

头部引流管（硬膜外引流）于术后24小时拔除，拔除后伤口愈合良好。

实验室检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%（术后第1天白细胞12.3×10?/L，予抗生素治疗后下降）。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L（均在正常范围）。

饮食与排泄：

术后第2天开始流质饮食，现改为半流质，食欲可，每日进食约500ml。

留置导尿管于术后24小时拔除，目前自主排尿正常，大便未解（予乳果糖口服）。

用药情况：

脱水剂：20%甘露醇125mlq12h（术后第3天改为q24h）。

抗生素：头孢曲松钠2gq12h（术后预防感染，计划使用至术后第5天）。

抗癫痫药：丙戊酸钠缓释片0.5gbid（术前已开始使用，预防癫痫发作）。

营养支持：复方氨基酸250mlqd静脉滴注。

三、护理问题分析

（一）现存护理问题

潜在颅内压增高风险

相关因素：手术创伤导致脑组织水肿，脱水剂减量可能引起颅内压反跳。

表现：患者目前无头痛、呕吐，但需警惕脑水肿高峰期（术后3-5天）的颅内压变化。

营养失调：低于机体需要量

相关因素：术后进食量不足，机体处于高代谢状态。

表现：患者每日进食约500ml半流质，体重较术前下降1kg。

便秘风险

相关因素：卧床休息导致肠蠕动减慢，饮食中膳食纤维不足。

表现：术后3天未排便，予乳果糖口服后仍无便意。

（二）潜在护理问题

癫痫发作风险

相关因素：脑肿瘤本身及手术刺激可能诱发癫痫。

预防措施：持续使用抗癫痫药物，避免声光刺激。

深静脉血栓形成风险

相关因素：卧床时间长，下肢活动减少。

预防措施：鼓励床上主动活动，穿弹力袜，每日下肢按摩2次。

伤口感染风险

相关因素：手术切口存在，机体抵抗力下降。

预防措施：保持敷料干燥，严格无菌操作。

四、护理措施制定与实施

（一）针对颅内压增高的护理措施

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫。

脱水剂护理：严格按医嘱时间输注甘露醇，保证药物在30分钟内滴完，观察尿量及电解质变化。

病情观察：每2小时监测意识、瞳孔、生命体征，记录头痛、呕吐情况，发现异常及时报告医生。

避免颅内压增高诱因：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止情绪激动。

（二）针对营养失调的护理措施

饮食指导：

鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等。

每日评估进食量，必要时请营养科会诊，调整饮食方案。

营养支持：

继续静脉输注复方氨基酸，根据患者进食情况逐渐减少静脉营养用量。

监测血清白蛋白水平，若低于30g/L，考虑补充白蛋白。

（三）针对便秘的护理措施

饮食调整：增加膳食纤维摄入，如香蕉、芹菜汁等，每日饮水1500-2000ml。

排便训练：指导患者每日早餐后尝试排便，养成规律排便习惯。

药物干预：若乳果糖效果不佳，遵医嘱予开塞露塞肛或肥皂水灌肠。

活动指导：鼓励患者床上翻身、坐起，逐渐过渡到床边站立，促进肠蠕动。

（四）针对潜在问题的预防措施

癫痫预防：

保持病房安静，避免强光、噪音刺激。

告知患者及家属癫痫发作的先兆症状（如头晕、肢体麻木），发作时立即平卧、头偏向一侧，防止窒息。

定期监测丙戊酸钠血药浓度，确保在有效范围（50-100μg/ml）。

深静脉血栓预防：

每日进行下肢被动运动（踝关节屈伸、膝关节屈伸），每次10分钟，每日2次。

指导患者主动进行足背伸屈运动，促进下肢血液循环。

观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，每日测量腿围，发现异常及时报告。

伤口感染预防：