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肱骨病理性骨折术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，68岁，因“右肩部疼痛伴活动受限2周，加重1天”入院。既往有右肱骨近端转移瘤病史（原发灶为肺癌，确诊1年，未行手术治疗，规律化疗中），无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：右肩部持续性疼痛，夜间加重，被动活动时疼痛剧烈，无法自行抬举上肢。

体格检查：右肩部肿胀明显，局部压痛（+），叩击痛（+），右上肢主动活动完全受限，被动活动范围：前屈30°、外展20°，末梢血运、感觉正常。

影像学检查：右肱骨近端X线片示：肱骨近端骨质破坏，骨皮质不连续，可见病理性骨折线，断端移位明显；CT提示：肱骨近端溶骨性骨质破坏，周围软组织肿胀，未见明显骨痂形成。

诊断：右肱骨近端病理性骨折（肺癌骨转移）。

治疗方案：入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于入院第5日行“右肱骨近端肿瘤切除+人工肱骨头置换术”，术后予预防感染、止痛、抗骨质疏松、营养支持及康复锻炼等治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时NRS评分为7分（重度疼痛），主要集中在右肩部及上臂，活动时加重。

肢体功能评估：右上肢呈外展30°中立位固定，肘部屈曲90°，前臂旋前位，末梢血运（桡动脉搏动可触及，皮温正常）、感觉（尺神经、正中神经分布区感觉无异常）、运动（手指可轻微活动，腕关节活动受限）正常。

伤口与引流评估：手术切口位于右肩部前外侧，长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液；伤口引流管1根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，术后24小时引流量约120ml，48小时后引流量减少至30ml以下。

营养与代谢评估：患者体重62kg，BMI21.5kg/m2，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血红蛋白105g/L（轻度贫血），食欲欠佳，每日进食量约为术前的1/2。

（二）心理与社会功能评估

患者因肿瘤病史及术后疼痛，存在明显焦虑情绪，担心骨折愈合不良、肢体功能无法恢复，影响日常生活；家属对术后护理知识了解不足，存在护理压力。

（三）风险评估

压疮风险：采用Braden评分法评估，得分为12分（中度风险），因术后需长期卧床，右肩部及骶尾部皮肤易受压。

深静脉血栓（DVT）风险：采用Caprini评分法评估，得分为7分（高危风险），危险因素包括：肿瘤病史、手术时间2小时、术后卧床。

感染风险：手术切口较大，患者营养状况欠佳，存在切口感染及肺部感染风险。

三、术后护理措施

（一）疼痛管理

药物止痛：遵医嘱予静脉滴注帕瑞昔布钠40mgq12h，联合口服氨酚羟考酮片1片q6h，根据NRS评分调整用药。术后24小时NRS评分降至4分（中度疼痛），48小时降至2分（轻度疼痛）。

非药物止痛：

体位护理：保持右上肢外展30°中立位，避免内收、内旋动作，防止假体脱位；在患肢下方垫软枕，抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

冷敷疗法：术后48小时内予右肩部冷敷，每次15~20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

（二）伤口与引流管护理

伤口护理：每日观察伤口敷料情况，保持敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换；术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水。

引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落；保持引流管通畅，每日挤压引流管2~3次；准确记录引流液的颜色、性质、量，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，及时报告医生。术后48小时引流液量50ml，予拔除引流管。

（三）肢体功能康复护理

根据患者术后恢复情况，分阶段制定康复计划：

阶段

时间范围

康复目标

具体措施

早期阶段

术后1~7天

减轻肿胀、预防肌肉萎缩

1.手指屈伸、握拳练习：每次10~15分钟，每日3~4次；

2.腕关节屈伸练习：每次5~10分钟，每日2~3次；

3.肘关节被动屈伸：在护士协助下，缓慢屈伸肘关节至最大耐受度，每次5分钟，每日2次。

中期阶段

术后8~14天

改善关节活动度、增强肌力

1.肩关节被动前屈、外展练习：在康复师指导下，用健侧手托住患肢肘部，缓慢前屈至60°、外展至45°，每次10分钟，每日3次；

2.三角肌等长收缩练习：患肢保持不动，收缩三角肌，每次维持5秒，重复10次，每日3组。

后期阶段

术后2~4周

恢复日常生活能力

1.肩关节主动前屈、外展练习：逐渐增加活动范围，前屈至90°、外展至60°；

2.日常生活训练：练习用患肢刷牙、洗脸、穿衣等，避免提重物（5kg）。

（四）并发症预防护理

深静脉血栓预防：

机械预防：术后6小时开始予患肢气压治疗，每日2次，每次30分钟；指导患者主动进行踝关节屈伸、旋转练习，每次10分钟，每日4次。

药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射