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脑室减压术后护理查房

一、基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

床号：ICU-05

住院号：2025120018

诊断：重度颅脑损伤、右侧额颞顶急性硬膜下血肿、脑疝、脑室减压术后

手术时间：2025年12月18日02:30

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王某（护师）、实习护士赵某、轮转医师陈某

二、病情汇报（责任护士王某）

（一）入院及手术情况

患者因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年12月18日急诊入院。入院时GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，对光反射消失，左侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级。急诊头颅CT示：右侧额颞顶硬膜下血肿，量约80ml，中线结构向左移位15mm，环池受压消失，提示脑疝形成。立即行右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+脑室穿刺外引流术，术中清除血肿约75ml，留置右侧侧脑室引流管一根，外接无菌引流袋。术后带气管插管入ICU监护治疗。

（二）术后病情演变

12月18日（术后0-24h）：患者持续昏迷，GCS评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。呼吸机辅助通气，模式为SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，SPO?98%。脑室引流管通畅，引流液为淡血性，量约200ml。右侧骨窗压力稍高，局部脑组织波动弱。

12月19日（术后24-48h）：患者GCS评分7分（E1V2M4），自主呼吸逐渐恢复，脱机试验成功后拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SPO?96%。脑室引流液转为淡黄色清亮液体，量约150ml。右侧骨窗压力较前降低，脑组织波动增强。

12月20日（术后48-72h）：患者GCS评分8分（E2V2M4），可自动睁眼，对疼痛刺激有呻吟反应，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级。脑室引流液量约120ml，性质同前。

12月21日（查房当日）：患者GCS评分9分（E2V3M4），可遵嘱睁眼，能发出简单音节，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级。生命体征：T37.8℃，P95次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。脑室引流管通畅，引流液淡黄色清亮，今日已引流约80ml。右侧骨窗压力正常，脑组织波动良好。

（三）辅助检查结果

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb105g/L，PLT150×10?/L。

血生化：GLU6.2mmol/L，Na?140mmol/L，K?4.2mmol/L，Cl?105mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

头颅CT（12月20日）：右侧额颞顶血肿清除彻底，脑室系统大小正常，中线结构基本复位，环池显示清晰，右侧侧脑室引流管位置良好。

（四）目前治疗方案

脱水降颅压：20%甘露醇125mlq8hivgtt；呋塞米20mgq12hiv。

抗感染：头孢曲松钠2gq12hivgtt（预防颅内感染）。

营养神经：甲钴胺0.5mgqdim；神经节苷脂40mgqdivgtt。

营养支持：肠内营养混悬液（能全力）500mlqd鼻饲泵入。

对症处理：体温超过38.5℃时予物理降温或布洛芬混悬液鼻饲。

三、护理评估（责任护士王某）

（一）神经系统评估

项目

结果

分析

意识状态

GCS评分9分（E2V3M4）

意识障碍较前改善

瞳孔

双侧等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝

颅内压控制尚可

肌力

右侧0-1级，左侧2-3级

右侧肢体偏瘫，左侧肌力有所恢复

骨窗压力

稍高，波动良好

需警惕颅内压再次升高

（二）管道护理评估

脑室引流管：固定妥善，引流管最高点距外耳道水平15cm，引流液清亮，量约80ml/日，无堵塞、脱出。

鼻饲管：通畅，固定良好，每日鼻饲量1500ml，无反流、误吸。

导尿管：通畅，尿液淡黄色，量约1500ml/日，尿道口清洁。

（三）皮肤及体位评估

皮肤：全身皮肤完整，无压疮。右侧骨窗处敷料清洁干燥，无渗血渗液。

体位：床头抬高30°，右侧肢体良肢位摆放，左侧肢体主动活动。

（四）并发症风险评估

颅内感染：脑室引流管留置时间已3天，存在感染风险。

肺部感染：患者昏迷，咳嗽反射减弱，存在坠积性肺炎风险。

深静脉血栓：右侧肢体偏瘫，活动障碍，存在血栓形成风险。

压疮：患者长期卧床，骨隆突处存在压疮风险。

四、护理问题及护理措施

（一）护理问题1：颅内压增高与脑水肿、脑脊液循环障碍有关

护理措施：

体位管理：床头抬高30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以利颅内静脉回流。

管道护理：

严格保持脑室引流管通畅