腰椎间盘术后的护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025001234

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）术后

手术日期：2025年12月15日

主查护士：李护士

参加人员：骨科全体护士、实习护士

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时腰部活动受限，右下肢直腿抬高试验阳性（30°），VAS疼痛评分8分。腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及神经根。完善术前检查后，于12月15日在全麻下行腰椎间盘突出症髓核摘除术。

（二）术后情况

生命体征：术后第4天，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛管理：患者主诉腰部轻度胀痛，VAS评分2分，遵医嘱给予口服止痛药后缓解。

引流情况：术后留置引流管1根，于术后第2天拔除，共引流出淡红色液体约150ml。

活动情况：患者可在腰围保护下床边坐起，协助下站立5分钟，未诉明显不适。

饮食与排泄：术后第1天排气，现饮食以清淡易消化为主，排便正常，无腹胀、便秘。

三、护理评估与问题

（一）护理评估

生理功能：

疼痛：腰部轻度胀痛，VAS评分2分。

活动能力：可在协助下坐起、站立，行走需进一步训练。

营养状况：食欲良好，体重稳定。

心理状态：患者对术后恢复存在一定焦虑，担心预后及功能恢复情况。

知识掌握：对术后康复锻炼方法及注意事项了解不足。

（二）护理问题

疼痛：与手术创伤、局部组织水肿有关。

躯体活动障碍：与术后卧床、腰部疼痛有关。

焦虑：与担心术后恢复及功能预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、护理措施与效果

（一）疼痛管理

措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

指导患者采取舒适体位，避免腰部过度活动。

采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）转移注意力。

效果：患者疼痛明显缓解，VAS评分维持在2分以下。

（二）躯体活动障碍护理

措施：

术后第1天协助患者翻身，轴线翻身法，每2小时1次。

术后第2天指导患者进行直腿抬高训练，每次10-15次，每日3次。

术后第3天协助患者床边坐起，佩戴腰围保护腰部。

术后第4天指导患者站立、行走训练，逐渐增加活动量。

效果：患者可在腰围保护下自行站立，行走距离逐渐增加。

（三）心理护理

措施：

与患者及家属沟通，讲解手术成功案例及术后恢复过程。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

介绍康复锻炼的重要性，增强患者信心。

效果：患者焦虑情绪减轻，主动配合治疗与护理。

（四）健康教育

措施：

发放康复锻炼手册，详细讲解术后康复计划。

示范正确的翻身、坐起、站立、行走姿势。

指导患者正确佩戴腰围，告知腰围使用时间（术后3个月内）。

强调术后避免弯腰、负重、久坐等注意事项。

效果：患者及家属掌握了基本的康复知识和自我护理方法。

五、康复指导与出院计划

（一）康复指导

体位指导：

卧床时保持脊柱中立位，避免扭曲。

坐起时先侧身，用手臂支撑身体，避免腰部用力。

站立时挺胸抬头，收腹提臀，保持腰部平直。

功能锻炼：

腰背肌训练：术后第2周开始进行五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，以头、双肘、双足为支撑点，抬起骨盆），每日3组，每组10次。

直腿抬高训练：继续每日3次，每次15-20次，逐渐增加高度。

行走训练：从短距离开始，逐渐增加行走时间和距离，避免过度劳累。

日常生活指导：

避免弯腰搬重物，捡东西时应屈膝下蹲。

避免久坐、久站，每30分钟起身活动一次。

选择硬度适中的床垫，保持脊柱生理曲度。

注意腰部保暖，避免受凉。

（二）出院计划

出院时间：预计术后第7天出院。

出院带药：口服止痛药（如布洛芬）、神经营养药（如甲钴胺）。

随访安排：

出院后1周、1个月、3个月、6个月门诊复查。

如有腰部疼痛加重、下肢麻木无力等不适，及时就诊。

六、查房总结与讨论

（一）查房总结

本次护理查房针对腰椎间盘突出症术后患者的护理问题，制定了个性化的护理措施，重点关注疼痛管理、躯体活动障碍、心理护理及康复指导。通过有效的护理干预，患者病情稳定，疼痛缓解，活动能力逐渐恢复，焦虑情绪减轻，对康复知识的掌握度提高。

（二）讨论与建议

康复锻炼的重要性：术后早期康复锻炼可促进腰背肌功能恢复，预防肌肉萎缩，提高手术效果。护士应加强对患者及家属的指导，确保锻炼方法正确、循序渐进。

心理护理的持续性：患者在康复过程中可能出现焦虑、抑郁等情绪，护士应持续关注其心理状态，给予心理支持和鼓励。

出院后的延续护理：通过电话随访、微信指导等方式，加强对出院患者的延续护理，及时解决患者在康复过