肝瘘护理个案.docVIP

肝瘘合并腹腔感染患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴发热1月余”入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，肝硬化病史8年，曾于2024年10月因“肝硬化失代偿期”接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。入院时体温38.8℃，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，腹部CT提示：肝右叶胆管扩张，肝包膜下见液性暗区，考虑肝瘘合并腹腔感染。实验室检查：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，肝功能示ALT180U/L，AST210U/L，总胆红素45μmol/L。

诊断：

肝瘘（肝外瘘，合并胆汁性腹膜炎）

慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

腹腔感染

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS评分法，患者静息时疼痛评分为6分，活动后升至8分，疼痛性质为持续性胀痛，伴阵发性加剧，与体位变化相关。

营养状况：患者近1月体重下降5kg，BMI17.2kg/m2（重度营养不良），血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，提示严重低蛋白血症。

感染指标：体温波动于38.5-39.2℃，白细胞及CRP持续升高，提示感染未控制。

引流情况：入院后急诊行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），引出墨绿色胆汁样液体，量约800ml/d，伴少量絮状物。

（二）心理社会评估

患者因长期患病及反复住院，存在明显焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分21分（中度焦虑）。家属对疾病预后担忧，经济压力较大。

（三）护理问题

疼痛：与肝瘘导致的胆汁刺激腹膜及感染相关。

体温过高：与腹腔感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、消耗增加及胆汁丢失有关。

焦虑：与疾病预后及经济负担相关。

潜在并发症：出血、电解质紊乱、肝功能衰竭。

三、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射q6h，联合塞来昔布200mg口服bid，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，NRS评分降至3分以下。

非药物干预：

指导患者采取半坐卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛。

采用音乐疗法（患者偏好古典音乐），每日2次，每次30分钟，转移注意力。

腹部热敷（温度控制在40-45℃），促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛。

（二）感染控制

体温监测：每4小时测量体温1次，绘制体温曲线，观察热型变化。当体温超过38.5℃时，给予温水擦浴或冰袋冷敷（避开腹部穿刺部位），必要时遵医嘱使用布洛芬混悬液降温。

引流管护理：

固定与通畅：妥善固定PTCD引流管，避免扭曲、受压，每日挤压引流管3次，防止堵塞。

观察与记录：准确记录引流液的颜色、性质及量，若出现引流液突然减少或颜色变为鲜红色，立即报告医生。

无菌操作：每日更换引流袋，严格遵守无菌原则，保持穿刺部位敷料清洁干燥，每周换药2次。

抗生素应用：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1g静脉滴注q8h，观察药物疗效及不良反应，如皮疹、腹泻等。

（三）营养支持护理

肠内营养（EN）：入院后第3天开始经鼻肠管给予短肽型肠内营养制剂，初始剂量500ml/d（20ml/h），逐渐增至1500ml/d。输注过程中密切观察有无腹胀、腹泻等不耐受表现，调整输注速度及温度。

肠外营养（PN）：联合静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂及维生素、微量元素，每日补充热量约1800kcal，氮量约10g。定期监测血糖、电解质及肝功能，避免代谢并发症。

饮食指导：待患者病情稳定后，逐步过渡至低脂、高蛋白、高维生素饮食，如蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。

（四）心理护理

沟通与支持：每日与患者及家属沟通30分钟，讲解疾病治疗进展及护理措施，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

社会支持：联系医院社工部，协助申请医疗救助，减轻经济负担。

（五）并发症预防

出血预防：密切观察引流液颜色及量，若出现血性引流液或呕血、黑便，立即报告医生。避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，遵医嘱使用生长抑素降低门脉压力。

电解质紊乱：定期监测血钾、钠、氯及血钙水平，根据结果及时补充。患者因胆汁丢失导致低钾血症（血钾3.2mmol/L），给予口服氯化钾缓释片及静脉补钾，每日补钾量约6g，维持血钾在4.0-4.5mmol/L。

肝功能保护：遵医嘱使用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等保肝药物，避免使用肝损伤药物。

三、护理效果评价

（一）生理指标改善

疼痛控制：住院第7天，患者NRS评分降至2分以下，活动后无明显加重。

感染控制：住院第10天，体温恢复正常，白细胞计数降至9.2×10^9/L，CRP降至15mg/L。

营养状况：住院2周后，体重增加2kg，血清白蛋白升至32g/L，前白蛋白0.18g/L。

引流情况：PTCD引流液逐