昏迷患者的鼻饲护理个案.docVIP

老年糖尿病合并脑梗死昏迷患者鼻饲护理个案

一、病例概况

患者男性，78岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”入院。既往有20年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院时查体：浅昏迷状态，GCS评分8分（E2V2M4），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，双侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积脑梗死。入院诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；2.2型糖尿病；3.意识障碍（浅昏迷）。

患者入院后第2天因吞咽反射消失、洼田饮水试验V级，无法经口进食，遂行经鼻胃管置入术，开始鼻饲饮食支持治疗。

二、护理评估

1.营养状况

身高170cm，体重55kg，BMI18.9kg/m2（偏瘦）。

血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L），提示轻度营养不良。

血红蛋白110g/L（正常120-160g/L），轻度贫血。

空腹血糖12.5mmol/L，血糖控制差。

2.吞咽功能

洼田饮水试验V级：患者无法吞咽任何液体，提示吞咽功能完全丧失。

吞咽反射消失，咳嗽反射减弱。

3.胃肠道功能

肠鸣音减弱（2次/分钟），提示胃肠蠕动减慢。

无呕吐、腹胀、腹泻等症状。

排便正常（每2-3天1次）。

4.其他

患者卧床，活动能力受限，存在压疮风险（Braden评分12分，中度风险）。

意识障碍，无法配合护理操作。

三、护理问题

营养失调：低于机体需要量与吞咽功能障碍、意识障碍导致无法经口进食有关。

有感染的风险与鼻饲管置入、机体抵抗力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险与营养不良、长期卧床、活动受限有关。

血糖控制不佳与糖尿病病史、应激状态有关。

潜在并发症：误吸、胃潴留、腹泻与鼻饲操作不当、营养液选择或输注不当有关。

四、护理目标

患者营养状况改善，血清白蛋白、血红蛋白水平逐渐恢复正常。

患者血糖控制在目标范围（空腹血糖6-8mmol/L）。

患者未发生鼻饲相关并发症（误吸、胃潴留、腹泻等）。

患者未发生感染（如吸入性肺炎、导管相关性感染等）。

患者皮肤完整，无压疮发生。

五、护理措施

1.营养支持护理

（1）鼻饲液选择

根据患者糖尿病病史及高血糖状态，选择糖尿病专用肠内营养制剂（如瑞代、益力佳等）。此类制剂特点：

低糖配方：碳水化合物含量较低，且多为缓释淀粉或膳食纤维，有助于平稳血糖。

高脂肪、高蛋白：提供足够的能量和蛋白质，满足患者营养需求。

富含膳食纤维：促进胃肠蠕动，预防便秘。

（2）鼻饲液输注方式

采用肠内营养泵持续输注，初始速度为20-30ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至80-100ml/h。每日总量根据患者能量需求计算：

患者卧床，每日能量需求约为25-30kcal/kg，即55kg×25kcal/kg=1375kcal/d。

糖尿病专用肠内营养制剂能量密度约为1.0-1.2kcal/ml，因此每日需输注1150-1375ml。

（3）鼻饲液温度与浓度

温度：38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。

浓度：初始使用等渗液（如5%葡萄糖盐水），待患者适应后逐渐过渡到全浓度营养液。

（4）鼻饲前准备

确认胃管位置：每次鼻饲前均需验证胃管是否在胃内。方法包括：

抽取胃液：最可靠的方法，若抽出清亮或淡黄色胃液，提示位置正确。

听气过水声：用注射器快速注入10-20ml空气，同时用听诊器在剑突下听诊，若听到气过水声，提示位置正确。

观察气泡：将胃管末端放入水中，若有持续气泡溢出，提示胃管可能在气管内，需立即拔出。

评估胃潴留：鼻饲前抽取胃液，若胃潴留量150ml，应暂停鼻饲或减慢输注速度，并通知医生。

（5）鼻饲过程护理

抬高床头：鼻饲时及鼻饲后30-60分钟内，将患者床头抬高30-45°，以减少反流和误吸的风险。

缓慢输注：使用肠内营养泵控制输注速度，避免过快输注导致腹胀、腹泻。

保持胃管通畅：每次鼻饲前后用20-30ml温开水冲洗胃管，防止营养液残留堵塞管腔。

观察反应：鼻饲过程中密切观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻、呛咳等症状，如有异常立即停止鼻饲并通知医生。

2.血糖监测与控制

血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。

胰岛素治疗：遵医嘱给予胰岛素皮下注射（如门冬胰岛素+甘精胰岛素），控制空腹血糖在6-8mmol/L，餐后2小时血糖在8-10mmol/L。

鼻饲液调整：根据血糖情况调整鼻饲液的种类和输注速度，必要时使用胰岛素泵持续输注胰岛素。

3.感染预防护理

（1）口腔护理

每日进行2次口腔护理，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔，防止口腔感染。

观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。

（2）鼻饲管护理

保持鼻饲管清洁：每日用温水清洁鼻腔周围皮肤，更换固定胃管的胶布或系带，防止皮肤刺激和感染。

防止胃管污染：鼻饲