老人腰上护理个案.docVIP

老年腰椎退行性病变合并压疮个案护理

一、病例资料

患者基本信息：李某，男，78岁，丧偶独居，因“反复腰痛10年，加重伴左下肢麻木3个月，骶尾部皮肤破溃1周”入院。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病病史15年（胰岛素皮下注射，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L），无手术及输血史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高165cm，体重52kg，BMI19.1（偏瘦）。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突旁压痛明显，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左小腿外侧皮肤感觉减退。骶尾部可见3cm×4cmⅡ期压疮，创面基底红润，有少量渗液，周围皮肤红肿。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出伴椎管狭窄，腰椎骨质增生；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；创面分泌物培养无致病菌生长。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分，疼痛以腰部持续性钝痛为主，活动后加剧，夜间影响睡眠。

压疮风险评估：Braden评分10分（极危风险），风险因素包括：长期卧床（每日自主翻身＜2次）、营养不良（白蛋白32g/L）、糖尿病（微循环障碍）、感觉减退（左下肢麻木）。

血糖控制评估：空腹血糖波动于8-12mmol/L，餐后2小时血糖14-18mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示近期血糖控制差。

（二）心理社会评估

患者因长期疼痛及躯体功能下降出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。独居生活导致照护支持不足，子女每周探望1次，对疾病康复信心不足。

（三）生活自理能力评估

Barthel指数评分45分（中度依赖），无法独立完成翻身、穿衣、如厕等活动，需他人协助。

三、护理问题

疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根及压疮刺激有关。

皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、糖尿病微循环障碍有关。

血糖控制不佳：与饮食不规律、胰岛素注射不规范、缺乏疾病认知有关。

焦虑：与疾病预后不确定、缺乏社会支持有关。

知识缺乏：缺乏腰椎退行性病变及压疮预防的相关知识。

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

骶尾部压疮在2周内愈合，无新压疮发生。

空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L。

患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下。

患者及家属掌握腰椎保护及压疮预防知识，能独立进行居家照护。

五、护理措施

（一）疼痛管理

体位护理：指导患者采取仰卧位时腰部垫薄枕（高度5-8cm），侧卧位时双膝间夹软枕，避免弯腰、久坐（每次不超过30分钟）。使用电动护理床辅助翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱直线，避免扭曲。

物理镇痛：每日给予腰椎牵引（重量5-8kg，每次30分钟）、中频脉冲电治疗（每日2次，每次20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，避免胃肠道刺激），疼痛加剧时临时给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，用药后观察有无头晕、便秘等不良反应。

心理干预：采用渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15分钟），指导患者通过深呼吸、想象放松场景缓解疼痛焦虑。

（二）压疮护理

创面处理：

每日用生理盐水清洁创面，去除坏死组织及渗液。

创面涂抹水胶体敷料（如康惠尔透明贴），每3天更换1次，渗液较多时每日更换。

周围红肿皮肤涂抹多磺酸粘多糖乳膏，促进血液循环，每日2次。

减压护理：

使用防压疮气垫床，保持床单位平整、干燥、无碎屑。

翻身时避免拖、拉、推等动作，骨隆突处（如肩胛部、髋部）垫软枕或泡沫垫。

指导患者进行主动肢体活动（如踝泵运动、直腿抬高训练），每日3次，每次10分钟，促进血液循环。

营养支持：

营养师制定个性化饮食方案：每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（约62-78g），如鸡蛋、牛奶、鱼肉等；增加维生素C（每日100mg）及锌（每日15mg）摄入，促进创面愈合。

因患者食欲差，给予肠内营养制剂（如安素）口服，每日500ml，分2次服用。

（三）血糖管理

饮食指导：

控制总热量摄入（每日1500-1800kcal），碳水化合物占50%-60%（如燕麦、糙米），蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-25%。

分餐制：每日5-6餐（三餐+两餐间点心+睡前点心），避免血糖波动过大。

限制高糖食物（如糖果、糕点）及高脂肪食物（如油炸食品）摄入。

用药护理：

遵医嘱调整胰岛素剂量（门冬胰岛素30注射液，早18U、晚16U皮下注射），指导患者正确注射方法（腹部脐周5cm外区域，轮换注射部位）。

每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，及时调整胰岛素用量。

运动指导：

病情稳定后，指导患者进行低强度运动（如散步