手术室术中术后护理个案.docVIP

一例腹腔镜下胆囊切除术患者的术中及术后护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周。

既往史：无高血压、糖尿病病史，无手术史及药物过敏史。

术前诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）。

二、术前评估与准备

（一）生理评估

症状体征：患者右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无发热、黄疸等症状。

辅助检查：

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，无感染迹象。

肝功能：ALT28U/L，AST22U/L，胆红素正常。

腹部超声：胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁厚0.4cm，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，提示慢性胆囊炎伴胆囊结石。

（二）心理评估

患者因对手术过程不了解，表现出焦虑情绪，担心手术疼痛及术后恢复。护理人员通过沟通解释手术的微创性、安全性及术后注意事项，缓解其紧张心理。

（三）术前准备

皮肤准备：清洁脐部及腹部皮肤，避免皮肤破损。

胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。

药物准备：术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g，减少呼吸道分泌物及镇静。

三、术中护理

（一）手术间准备

环境管理：手术间温度控制在22-25℃，湿度50%-60%，避免患者术中低体温。

器械准备：检查腹腔镜系统（包括摄像头、冷光源、气腹机）、手术器械（分离钳、抓钳、电凝钩、钛夹钳等）是否完好，确保设备正常运行。

（二）患者体位与麻醉配合

体位摆放：患者取仰卧位，头高脚低15-30°，右侧抬高10-15°，便于手术操作。注意保护患者受压部位（如肩胛部、骶尾部），使用软垫垫起，防止压疮。

麻醉配合：协助麻醉医师进行气管插管全身麻醉，建立静脉通路（18G静脉留置针），连接心电监护仪，密切监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）。

（三）手术配合

气腹建立：

脐部切开皮肤约1cm，插入气腹针，注入CO?气体，维持气腹压力在12-14mmHg。

护理人员密切观察气腹机参数，若压力异常升高或患者出现心率加快、血压下降等情况，立即报告术者。

手术操作配合：

协助术者插入Trocar（分别于脐部、剑突下、右肋缘下），传递手术器械（如分离钳、电凝钩）。

术中严格执行无菌操作，保持器械清洁，及时清理电凝钩上的焦痂，确保手术视野清晰。

密切关注手术进程，根据术者需求调整腹腔镜摄像头角度，传递钛夹、可吸收夹等耗材，处理胆囊动脉及胆囊管。

标本处理：

手术切除的胆囊标本放入标本袋，妥善保存，术后送病理检查。

（四）术中监测与并发症预防

生命体征监测：持续监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末CO?分压（PETCO?），若PETCO?＞45mmHg，提示CO?蓄积，及时通知麻醉医师调整通气参数。

低体温预防：术中使用加温毯保暖，输入液体及冲洗液加温至37℃，减少体温流失。

压疮预防：定时检查患者受压部位皮肤情况，避免长时间压迫。

四、术后护理

（一）术后即时护理

麻醉复苏：患者术后转入麻醉复苏室，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切监测生命体征，直至患者清醒、生命体征平稳。

伤口观察：检查腹部切口（3-4个0.5-1cm切口）有无渗血、渗液，覆盖无菌敷料，保持切口干燥。

（二）术后24小时护理

生命体征监测：

每30分钟测量血压、心率、呼吸一次，共4次；若平稳，改为每1小时一次，共8次；之后每2小时一次至术后24小时。

观察患者有无发热（体温＞38.5℃提示可能感染）、腹痛、腹胀等症状。

疼痛管理：

评估患者疼痛程度（采用数字评分法NRS），若NRS评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注）。

指导患者采用深呼吸、放松训练等非药物方法缓解疼痛。

饮食护理：

术后6小时可少量饮水，若无恶心、呕吐，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），避免牛奶、豆浆等产气食物。

术后第1天给予半流质饮食（如粥、烂面条），第2天可恢复普通饮食，以清淡、易消化为主。

活动指导：

术后6小时协助患者床上翻身，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。

术后第1天鼓励患者下床活动（先床边坐起，再缓慢站立，逐渐行走），避免剧烈运动。

（三）术后并发症观察与护理

出血：

观察患者伤口渗血情况、面色、血压变化，若出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，立即报告医师，做好输血、手术止血准备。

本例患者术后伤口无明显渗血，生命体征平稳，未发生出血并发症。

胆漏：

观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，若出现引流液增多（＞100ml/h）、颜色呈胆汁样（黄绿色），提示可能胆漏。

本例患者术后未放置引流管，护理人员密切观察腹部体征，无异常表现。

皮下气肿：

观察患者颈部、胸部皮肤有无肿