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经皮肾镜碎石取石术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：泌尿外科病房

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：52岁

床号：305

住院号：2025120015

诊断：右肾多发结石、右肾积水

二、责任护士汇报病史

1.现病史

患者因“反复右侧腰部胀痛3个月，加重1周”入院。入院后完善相关检查，CT提示右肾多发结石（最大约2.5cm×1.8cm），伴中度肾积水。于12月25日在全麻下行经皮肾镜碎石取石术（PCNL），术中留置右肾造瘘管、导尿管各1根。术后第3天，患者生命体征平稳，主诉伤口轻微疼痛，无发热、肉眼血尿等不适。

2.既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

3.术后护理情况

管道护理：肾造瘘管固定妥善，引流液呈淡红色，量约200ml/日；导尿管通畅，尿液清亮，量约1500ml/日。

伤口护理：右侧腰部造瘘口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵，目前疼痛评分（NRS）2分，已停用镇痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊。

饮食与活动：术后6小时流质饮食，逐渐过渡至半流质，现可进食软食；术后第2天可床边活动，今日可在病房内缓慢行走。

三、患者查体与评估

1.生命体征

T：36.8℃

P：78次/分

R：18次/分

BP：130/85mmHg

2.专科查体

管道情况：肾造瘘管固定于右侧腰部，引流袋低于造瘘口平面；导尿管固定于大腿内侧，尿液引流顺畅。

伤口情况：造瘘口周围皮肤清洁，无压痛，敷料无松动。

实验室检查：术后复查血常规、肾功能基本正常，尿常规提示白细胞（+），考虑留置导尿管刺激所致。

3.护理评估

疼痛：NRS评分2分，患者可耐受。

管道依赖：患者对肾造瘘管存在一定顾虑，担心活动时牵拉导致管道脱出。

知识缺乏：对术后饮水、活动及管道护理的注意事项了解不足。

四、护理问题与措施讨论

（一）潜在并发症：出血

1.风险因素

手术创面未完全愈合，活动不当可能导致血管破裂。

肾造瘘管堵塞或牵拉可能引起肾内出血。

2.护理措施

严密观察：每小时监测生命体征，观察肾造瘘管及导尿管引流液颜色、量及性质。若引流液突然转为鲜红色或量骤增，立即报告医生。

管道护理：妥善固定肾造瘘管，避免扭曲、受压；活动时避免牵拉，翻身时动作轻柔。

饮食指导：鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml），以稀释尿液，减少血块形成。

（二）有感染的风险

1.风险因素

留置肾造瘘管、导尿管为异物，易引起逆行感染。

术后机体抵抗力下降。

2.护理措施

无菌操作：更换引流袋时严格遵守无菌原则，每周更换1-2次，保持引流袋低于尿道口。

尿道口护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持外阴清洁。

体温监测：每日测量体温4次，若体温＞38.5℃，及时报告医生并遵医嘱予抗生素治疗。

（三）疼痛：与手术创伤及管道刺激有关

1.护理措施

药物干预：遵医嘱予非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时使用镇痛泵。

非药物干预：指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力；调整舒适体位，避免管道牵拉。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及管道护理知识

1.护理措施

健康教育：采用口头讲解、图文手册等方式，向患者及家属普及术后注意事项：

饮水：每日饮水量保持2000-3000ml，以促进残余结石排出，预防感染。

活动：避免剧烈运动（如跑步、跳跃），术后1个月内避免重体力劳动。

管道护理：肾造瘘管一般术后1-2周拔除，拔管前需夹闭观察；若出现管道脱出，立即平卧并通知医护人员。

五、护理效果评价

1.管道情况

肾造瘘管及导尿管固定良好，引流液颜色逐渐变淡，无堵塞或脱出。

2.疼痛控制

患者NRS评分稳定在2分以下，未出现疼痛加剧情况。

3.感染预防

术后体温正常，尿常规白细胞较前减少，无感染迹象。

4.患者认知

患者能复述术后饮水、活动及管道护理要点，对康复充满信心。

六、护士长总结与指导

重点强调

术后1周内仍需警惕出血风险，尤其是患者下床活动时，需加强巡视，观察引流液变化。

肾造瘘管拔除前需夹闭24-48小时，观察患者有无腰痛、发热等不适，确认无异常后方可拔管。

护理改进

针对患者对管道的顾虑，可制作管道固定示意图，指导家属协助护理。

出院前需再次强化健康教育，确保患者掌握居家护理要点，如出现腰痛、发热、尿液异常等情况及时复诊。

下一步计划

明日复查腹部平片（KUB），评估结石残留情况。

若病情稳定，计划术后第5天拔除导尿管，术后第7天拔除肾造瘘管。

七、查房小结

本次查房围绕经皮肾镜碎石取石术后患者的护理展开，重点讨论了出血、感染等并发症的预