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医生病例规范题目及答案

一、选择题（每题2分，共30分）

1.下列哪项不属于病历书写的基本原则？

A.真实性

B.完整性

C.及时性

D.艺术性

E.准确性

2.病历书写应当使用什么颜色的笔？

A.蓝色或黑色

B.红色

C.绿色

D.紫色

E.任意颜色

3.关于病历书写的时间要求，下列说法正确的是？

A.入院记录应当在患者入院后24小时内完成

B.入院记录应当在患者入院后48小时内完成

C.入院记录应当在患者入院后72小时内完成

D.入院记录应当在患者入院后一周内完成

E.入院记录没有明确的时间要求

4.病历书写中，主诉的定义是？

A.患者的主要疾病诊断

B.患者就诊的主要症状或体征及其持续时间

C.医生对患者病情的总结

D.患者的既往病史

E.患者的家族史

5.下列哪项不是病历书写中现病史应包含的内容？

A.起病情况

B.主要症状特点

C.诊疗经过

D.患者的职业

E.一般情况

6.关于病历中体格检查部分的书写，下列说法正确的是？

A.可以根据医生的经验选择性记录

B.必须按照系统顺序进行记录

C.只记录阳性体征，阴性体征不需要记录

D.可以使用简略的符号代替文字描述

E.只记录与主要诊断相关的体征

7.病历中诊断部分应当包含？

A.主要诊断和次要诊断

B.确诊诊断和疑似诊断

C.入院诊断、出院诊断和修正诊断

D.临床诊断和病理诊断

E.以上都是

8.关于病历书写中的医学术语使用，下列说法正确的是？

A.可以使用非医学术语，让患者更容易理解

B.应当使用规范的医学术语

C.可以使用医生个人习惯的术语

D.可以使用拉丁文术语

E.可以使用英文术语

9.病历修改的正确做法是？

A.用涂改液涂改后重新书写

B.直接在错误处划掉，旁边写上正确内容

C.用红笔划掉错误内容，旁边写上正确内容并签名

D.保持原样不变，在旁边注明更正内容

E.撕掉错误页面，重新书写

10.关于电子病历的特点，下列说法错误的是？

A.便于存储和检索

B.可以实现远程共享

C.完全取代纸质病历

D.可以设置访问权限

E.便于统计分析

11.病历中关于知情同意书的书写，下列说法正确的是？

A.可以由家属代签

B.必须由患者本人或其法定代理人签名

C.医生可以代患者签名

D.可以只记录口头同意

E.可以由护士代签

12.关于病历中用药记录的书写，下列说法正确的是？

A.只需要记录药物名称

B.只需要记录药物剂量

C.需要记录药物名称、剂量、用法、途径、频次等完整信息

D.只需要记录药物价格

E.只需要记录药物生产厂家

13.关于病历中手术记录的书写，下列说法正确的是？

A.可以由助手书写，主刀医生审核

B.应当由手术者本人或第一助手书写

C.可以在术后一周内完成

D.可以使用模板，不需要根据实际情况修改

E.只需要记录手术名称

14.关于病历中会诊记录的书写，下列说法正确的是？

A.可以由申请科室医生代写

B.应当由会诊医生亲自书写

C.可以通过口头会诊，不记录

D.只需要记录会诊结果

E.可以由护士代写

15.关于病历中转科记录的书写，下列说法正确的是？

A.可以只在转出科室记录

B.可以只在转入科室记录

C.应当在转出科室和转入科室分别记录

D.可以不记录转科原因

E.可以不记录接收科室医生意见

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当使用______或______钢笔、签字笔书写。

2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、______、______。

3.入院记录应当在患者入院后______小时内完成。

4.主诉应当简明扼要，一般不超过______个字。

5.现病史应当记录疾病的发生、发展、演变、诊疗经过和______。

6.体格检查应当按照______顺序进行记录。

7.病历中的诊断应当包括______诊断和______诊断。

8.病历修改时，应当用______划掉错误内容，旁边写上正确内容并签名。

9.电子病历应当设置______权限，保护患者隐私。