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慢性心力衰竭合并心房颤动患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史15年，使用胰岛素控制血糖；高脂血症病史10年。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，轻微活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，尿量减少，遂来我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：心房颤动，心室率130次/分。

心脏彩超：左心房增大（45mm），左心室舒张末期内径58mm，射血分数（EF）35%。

实验室检查：BNP1200pg/ml，血肌酐130μmol/L，血糖8.5mmol/L，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者存在心房颤动，心室率快，导致心输出量减少，组织灌注不足，出现胸闷、气促、乏力等症状。同时，左心衰竭导致肺循环淤血，出现呼吸困难、肺部湿啰音；右心衰竭导致体循环淤血，出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿。

呼吸系统：患者因左心衰竭导致肺淤血，影响气体交换，出现呼吸困难、口唇发绀，呼吸频率加快。

泌尿系统：患者心输出量减少，肾灌注不足，导致尿量减少，血肌酐升高。

内分泌系统：患者有2型糖尿病史，血糖控制不佳，可能加重心血管疾病的进展。

代谢系统：患者血脂异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均升高，是心血管疾病的危险因素。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、活动受限，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。同时，患者退休在家，子女工作繁忙，缺乏家庭支持，进一步加重了心理负担。

（三）日常生活能力评估

患者因胸闷、气促、双下肢水肿，日常生活能力下降，如穿衣、洗漱、进食等均需他人协助。

三、护理诊断

气体交换受损：与左心衰竭导致肺循环淤血有关。

体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血及钠水潴留有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我管理技能。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、消瘦、活动受限有关。

潜在并发症：栓塞、洋地黄中毒、电解质紊乱等。

四、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高床头30°~45°，取半坐卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2~4L/min，必要时面罩吸氧，以改善缺氧症状。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，及时发现呼吸困难加重的迹象。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）、正性肌力药物（地高辛）等，观察药物疗效及不良反应。如使用利尿剂时，注意观察尿量、电解质变化；使用血管扩张剂时，注意监测血压；使用地高辛时，注意观察心率、心律变化，防止洋地黄中毒。

（二）体液过多的护理

饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、罐头食品等高钠食物。同时，限制液体摄入，每日液体摄入量控制在1500ml以内。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察尿量及水肿消退情况。同时，注意监测电解质，防止低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。

病情观察：每日测量体重、腹围，观察水肿部位、程度及消退情况。记录24小时出入量，保持出入量平衡。

（三）活动无耐力的护理

休息与活动：根据患者的心功能分级，制定合理的活动计划。患者目前心功能Ⅳ级，应绝对卧床休息，在床上进行肢体被动运动，防止静脉血栓形成。待病情稳定后，逐渐增加活动量，如床边站立、室内行走等，以不引起不适为宜。

营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证营养摄入，增强机体抵抗力。

心理护理：鼓励患者积极参与康复训练，增强信心。同时，家属应给予患者关心和支持，帮助患者克服困难。

（四）焦虑的护理

心理支持：护士应多与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理安慰和支持。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解紧张情绪。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。同时，可介绍患者参加心脏病患者互助小组，与其他患者交流经验，增强信心。

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