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老年阵发性房颤护理个案

一、病例介绍

（一）基本资料

患者李大爷，男性，78岁，退休教师。因“反复心悸、胸闷3年，加重1周”于2025年10月8日入院。患者3年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，持续数分钟至数小时不等，可自行缓解，未予重视。近1周来，症状发作频率增加，每日发作2-3次，持续时间延长，最长可达4小时，伴头晕、乏力，遂来我院就诊。

（二）既往史

高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5g，tid），血糖控制尚可，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。

否认冠心病、心力衰竭、脑血管疾病等病史。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。

心电图检查：心房颤动，心室率125次/分。

心脏超声检查：左心房内径42mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）60%，各瓣膜未见明显异常。

（四）诊断

阵发性心房颤动

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心悸、胸闷症状明显，心室率较快，心律不齐，存在脉搏短绌。高血压病史较长，血压控制尚可，但仍需密切监测。

内分泌系统：糖尿病史10年，血糖控制尚可，但糖化血红蛋白略高，提示近期血糖控制不稳定。

其他系统：患者老年男性，各器官功能有所减退，需注意观察有无其他并发症。

（二）心理评估

患者因反复心悸、胸闷症状，担心病情加重，存在焦虑情绪。同时，对房颤的治疗和预后缺乏了解，存在恐惧心理。

（三）社会评估

患者退休教师，家庭经济状况良好，子女孝顺，能给予充分的支持和照顾。但患者独居，日常生活需自行料理，存在一定的安全隐患。

三、护理问题

心输出量减少：与房颤导致心室率过快、心律不齐有关。

焦虑：与担心病情、缺乏疾病知识有关。

有受伤的危险：与头晕、乏力、心律失常导致晕厥有关。

知识缺乏：缺乏房颤的病因、治疗、护理及预防复发的知识。

潜在并发症：脑卒中、心力衰竭、电解质紊乱等。

四、护理目标

患者心室率控制在目标范围内，心悸、胸闷症状缓解。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者未发生受伤事件。

患者及家属掌握房颤的相关知识，能正确进行自我管理。

患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是心率和心律的变化。每小时测量1次，必要时随时测量。发现心室率过快或过慢、心律不齐加重等异常情况，及时报告医生。

症状观察：观察患者心悸、胸闷、头晕、乏力等症状的变化。如症状加重，及时通知医生处理。

心电图监测：持续心电监护，观察心电图的变化，及时发现心律失常的类型和严重程度。

实验室检查监测：定期复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，及时发现异常情况。

（二）用药护理

控制心室率药物：遵医嘱给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙通道阻滞剂（如地尔硫?）控制心室率。用药期间密切观察患者的心率、血压变化，避免出现心动过缓或低血压。

转复窦性心律药物：如患者房颤发作时间短（48小时），可遵医嘱给予胺碘酮等药物转复窦性心律。用药期间注意观察患者的心电图变化，有无QT间期延长等不良反应。

抗凝药物：患者CHA?DS?-VASc评分（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、血管疾病、年龄65-74岁、性别）为4分（高血压、糖尿病、年龄≥75岁），属于脑卒中高危人群，需长期抗凝治疗。遵医嘱给予华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）。用药期间密切监测凝血功能，华法林需将INR控制在2.0-3.0之间，新型口服抗凝药需注意有无出血倾向。

其他药物：遵医嘱给予降压药、降糖药等，控制血压和血糖在目标范围内。

（三）心理护理

沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

疾病知识教育：向患者及家属讲解房颤的病因、治疗方法、护理措施及预防复发的知识，让患者了解疾病的相关信息，减轻焦虑和恐惧心理。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。