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下颚提升术后护理查房

时间：2025年12月29日10:00

地点：XX医院整形外科病房

主持人：张护士长

参加人员：李医生、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：患者张某，女，32岁，因“下颚后缩畸形”于2025年12月25日在全麻下行下颚提升术，术后第4天。

一、患者病情汇报（责任护士：王护士）

（一）基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

床号：3床

住院号：20251225003

诊断：下颚后缩畸形，下颚提升术后

（二）手术及术后恢复情况

手术过程：患者于12月25日在全麻下行下颚提升术，术中采用口内切口，植入假体（品牌：XX，型号：M），手术时长约120分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。

生命体征：今日8:00测量，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：口内切口位于下颌前庭沟处，长约5cm，缝线在位，局部无红肿、渗血，无脓性分泌物。患者自述伤口轻微疼痛，NRS评分2分（0-10分），未使用止痛药。

饮食情况：术后第1-2天流质饮食（牛奶、米汤），第3天改为半流质饮食（粥、烂面条），今日可尝试软食（蒸蛋、豆腐）。患者食欲尚可，每日饮水量约1500ml。

口腔护理：每日用0.9%生理盐水漱口4次，口腔黏膜无红肿、溃疡，舌苔薄白。

并发症观察：无发热、呼吸困难、吞咽困难，面部无明显肿胀（较术后第1天消退约60%），无下唇麻木、张口受限（张口度约3cm）。

（三）辅助检查结果

血常规（术后第1天）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能（术后第1天）：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0。

影像学检查（术后第2天）：头颅CT示假体位置正常，无移位、碎裂。

二、护理问题及措施（责任护士：王护士）

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，每日记录NRS评分。

指导患者采用分散注意力的方法（如听音乐、聊天）缓解疼痛。

必要时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，q12h）。

效果评价：患者疼痛评分稳定在2-3分，未使用止痛药。

（二）有感染的风险：与手术切口、口腔卫生有关

护理措施：

严格执行无菌操作，每日观察伤口情况，及时更换污染的敷料（若有）。

指导患者正确漱口，每次进食后用生理盐水清洁口腔。

遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛酯片，0.25g，口服，bid），共5天。

效果评价：伤口无红肿、渗液，体温正常，白细胞计数在正常范围。

（三）营养失调：低于机体需要量，与术后饮食限制有关

护理措施：

制定个性化饮食计划，从流质逐步过渡到软食、普食。

鼓励患者多摄入高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、鱼肉、蔬菜泥）。

每日监测体重，评估营养状况。

效果评价：患者体重无明显下降，食欲良好。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后注意事项（如避免剧烈运动、避免碰撞面部）。

指导口腔护理方法（如漱口液的使用、刷牙时避免触碰伤口）。

发放健康宣教手册，定期提问巩固知识。

效果评价：患者能正确复述术后护理要点，家属掌握应急处理方法（如伤口出血时的压迫止血）。

三、医生指导意见（李医生）

伤口护理：继续保持口腔清洁，术后7天拆线（口内缝线可吸收，无需拆除）。

饮食调整：明日可过渡到普食，但避免坚硬、辛辣食物（如坚果、辣椒），避免用吸管饮水（防止负压导致假体移位）。

康复锻炼：术后1周开始进行张口训练（每日3次，每次10分钟），逐渐增加张口度至正常范围（约4cm）。

并发症预防：若出现面部肿胀加重、疼痛加剧、发热（体温＞38.5℃），及时就诊。

复查安排：术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT，评估假体位置及面部形态。

四、护理讨论与总结（张护士长）

（一）护理难点与应对

难点：患者担心假体移位，不敢进行张口训练。

应对：

向患者解释张口训练的重要性（预防关节僵硬），示范正确的训练方法（如缓慢张口、闭口，避免过度用力）。

每日协助患者进行训练，逐渐增加训练强度。

（二）经验分享

口腔护理：术后早期使用生理盐水漱口即可，避免使用刺激性漱口水（如氯己定），以免损伤口腔黏膜。

饮食管理：建议患者使用勺子进食，避免用吸管，防止口腔内负压导致假体移位。

（三）下一步护理计划

继续观察伤口情况，监测生命体征。

指导患者进行张口训练，评估训练效果。

做好出院指导，强调复查时间及注意事项。

查房总结：患者术后恢复良好，生命体征稳定，伤口无感染迹象，饮食、口腔护理等措施落实到位。下一步需重点关注康复训练及出院指导，确保患者顺利康复。

记录人：王护士

时间：2025年12月29日11:00

注：本查房记录仅供临床参考，具体护理措施需结合患者实际情况调整。