心梗急需的护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年11月15日14:30

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴大汗、濒死感

既往史：高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）；吸烟史30年，每日20支；否认糖尿病、高脂血症病史。

入院查体：

T：36.8℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg（左上肢），90/55mmHg（右上肢）

神志清楚，急性痛苦面容，面色苍白，全身湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：3.2ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：45U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白：280ng/ml（参考值0-70ng/ml）。

血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）：12.5秒，国际标准化比值（INR）：1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）：35秒，纤维蛋白原：4.2g/L。

肾功能：血肌酐：85μmol/L，尿素氮：5.2mmol/L。

血脂：总胆固醇：5.8mmol/L，甘油三酯：2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.9mmol/L。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

Killip分级Ⅰ级

高血压病2级（很高危）

治疗经过：

患者入院后立即给予吸氧（3L/min）、心电监护、建立静脉通路。嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg，皮下注射低分子肝素钙4000IU。同时联系导管室，于入院后1小时行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中造影显示左前降支（LAD）近段完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术后血流恢复TIMI3级。术后转入冠心病监护病房（CCU）继续治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：患者术后心率波动在65-85次/分，血压维持在110-130/70-85mmHg，无心律失常发生。

呼吸系统：呼吸平稳，氧饱和度维持在98%-100%，双肺未闻及干湿啰音。

消化系统：食欲尚可，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

泌尿系统：尿量正常，每日约1500-2000ml。

活动能力：术后第1天卧床休息，术后第2天可在床上坐起，术后第3天可床边站立。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病，对疾病预后存在担忧，情绪紧张、焦虑。家属对疾病相关知识缺乏了解，存在焦虑情绪。

（三）疼痛评估

患者术后胸痛症状缓解，但仍有轻微胸闷不适，疼痛评分（NRS）为2分。

（四）自理能力评估

患者术后第1天自理能力评分为30分（重度依赖），术后第2天评分为50分（中度依赖），术后第3天评分为70分（轻度依赖）。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心疾病预后、陌生环境有关。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

有出血的危险：与使用抗凝药物、介入治疗创伤有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识、康复知识有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、支架内血栓形成等。

四、护理目标

患者胸痛症状缓解或消失，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。

患者无出血并发症发生。

患者及家属掌握疾病相关知识和康复知识。

患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位。

药物治疗：遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射或哌替啶50-100mg肌内注射，必要时重复使用。观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、低血压等。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时记录并报告医生。

心理护理：安慰患者，缓解其紧张情绪，避免情绪波动加重疼痛。

（二）焦虑护理

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，减少不必要的干扰。

心理支持：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）活动无耐力护理

活动指导：根据患者的病情和心功能情况，制定个性化的活动计划。术后第1天卧床休息，可在床上进行翻身、四肢活动等；术后第2天可在床上坐起，逐