心绞痛的护理目标个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者的个案护理

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2小时前患者在散步时再次出现胸痛，程度较前加重，伴大汗、胸闷、呼吸困难，休息10分钟后症状无明显缓解，遂由家属送至我院急诊。

（二）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病家族史，有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神紧张，面色苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常参考值0.04ng/ml）。

心电图检查：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常。心脏超声检查：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）55%。

（四）诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

高血压病3级（很高危）

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者入院时胸痛明显，NRS疼痛评分7分，疼痛位于胸骨后，呈压榨样，伴大汗、胸闷。

心血管功能：血压偏高，心率偏快，心电图提示心肌缺血改变。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未出现呼吸困难加重情况。

实验室指标：心肌酶谱轻度升高，提示心肌细胞轻度损伤。

（二）心理评估

患者因突发胸痛且症状加重，担心病情恶化，出现焦虑、紧张情绪，对治疗和预后存在担忧。

（三）社会评估

患者家属对其病情较为关心，能提供良好的家庭支持。患者退休前为教师，经济状况良好，能承担治疗费用。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心病情、治疗效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏心绞痛的病因、治疗、预防及自我护理知识。

潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

四、护理目标

患者胸痛症状在24小时内得到缓解或消失，NRS疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握心绞痛的相关知识和自我护理技能。

患者住院期间未发生心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：立即协助患者卧床休息，给予舒适体位，如半卧位或平卧位，避免用力和情绪激动。保持病房安静、整洁，减少不良刺激。

吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，以改善心肌缺氧，缓解胸痛症状。

药物治疗护理

硝酸酯类药物：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，若症状未缓解，每隔5分钟可重复含服1次，最多3次。用药后密切观察患者胸痛缓解情况、血压及心率变化，注意有无头痛、面部潮红、低血压等不良反应。

β受体阻滞剂：遵医嘱给予美托洛尔25mg口服，每日2次。用药期间监测心率、血压，若心率低于55次/分或血压低于90/60mmHg，应及时报告医生调整药物剂量。

抗血小板药物：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次。用药期间观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。

抗凝药物：遵医嘱给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，每12小时1次。注射时选择腹壁前外侧，左右交替，注射后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血、血肿等情况。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，监测心电图、心肌酶谱、血压、心率、呼吸等变化，及时发现病情变化。

（二）心理护理

沟通与安慰：护士应主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属解释病情、治疗方案和预后，缓解其焦虑、紧张情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等放松训练，帮助其缓解紧张情绪，减轻疼痛。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。

（三）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解心绞痛的病因、发病机制、临床表现、治疗方法和预防措施，使其了解疾病的危害性和治疗的重要性。

用药指导：详细介绍各类药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项，如硝酸甘油应避光保存，舌下含服时若出现头痛、低血压等应立即平卧；β受体阻滞剂不可擅自停药，以免引起病情反跳等。

饮食指导：指导患者养成低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食习惯，避免暴饮暴食，戒烟限酒。每日食盐摄入量