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硬膜外麻醉术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，男性，58岁，因“腰椎间盘突出症”于昨日在硬膜外麻醉下行“腰椎间盘突出髓核摘除术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）手术及麻醉情况

手术历时约2小时，术中麻醉效果良好，生命体征平稳，出血约100ml，未输血。术后安返病房，带回硬膜外镇痛泵1个，持续输注药物为0.125%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

（三）术后病情

患者术后神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，已通过镇痛泵追加药物1次，疼痛有所缓解。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，生命体征平稳。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、压痛，说明伤口愈合良好。

感觉运动功能：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，提示麻醉效果已基本消退，未出现神经损伤等并发症。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，经镇痛泵追加药物后疼痛缓解，说明镇痛效果尚可，但仍需密切观察疼痛变化情况。

排尿情况：患者术后未排尿，已给予留置导尿，尿液颜色、性状正常，尿量约500ml。

（二）心理社会评估

患者对手术效果较为担心，担心术后恢复情况及是否会影响日常生活。家属对患者的病情较为关注，积极配合治疗和护理。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施

密切观察患者疼痛情况，定时评估VAS评分，及时调整镇痛泵参数。

指导患者正确使用镇痛泵，告知其镇痛泵的使用方法和注意事项。

为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。

可采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解患者疼痛。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术伤口、留置导尿有关。

护理措施

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，保持尿道口清洁。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿路的目的。

观察患者体温变化及伤口有无红肿、压痛等感染迹象，如有异常及时报告医生。

（三）尿潴留

护理问题：与麻醉抑制排尿反射、术后卧床有关。

护理措施

术后6-8小时内督促患者排尿，如患者无法自行排尿，可采用诱导排尿的方法，如听流水声、热敷下腹部等。

若诱导排尿无效，及时给予留置导尿，并做好导尿管的护理，防止泌尿系统感染。

鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进排尿功能的恢复。

（四）潜在并发症：下肢深静脉血栓形成

护理问题：与术后卧床、血液高凝状态有关。

护理措施

术后指导患者早期进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。

密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化等，如有异常及时报告医生。

遵医嘱给予抗凝药物治疗，并观察药物的疗效和不良反应。

（五）焦虑

护理问题：与担心手术效果及术后恢复有关。

护理措施

加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解手术的成功性和术后恢复的过程，增强患者的信心。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰。

为患者提供舒适的住院环境，让患者感受到关心和照顾。

四、健康教育

（一）饮食指导

术后6小时可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和膳食纤维，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，以免影响伤口愈合。

（二）活动指导

术后早期可在床上进行适当的活动，如翻身、踝泵运动、股四头肌收缩运动等，逐渐增加活动量。术后2-3天可佩戴腰围下床活动，活动时应注意避免腰部过度弯曲、扭转和负重，防止腰部受伤。出院后可逐渐恢复正常活动，但仍需注意保护腰部，避免长时间站立、久坐和剧烈运动。

（三）伤口护理指导

保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水。如伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，应及时就医。术后7-10天可拆线，拆线后仍需注意伤口的保护，避免摩擦和碰撞。

（四）用药指导

遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。如服用镇痛药物后出现头晕、恶心、呕吐等不良反应，应及时告知医生。

（五）复查指导

术后1个月、3个月、6个月应定期复查，了解伤口愈合情况和腰部恢复情况。如有不适，应及时就医。

五、查房总结

通过本次护理查房，我们对患者的病情和护理情况有了更全面的了解。患者术后病情平稳，生命体征正常，伤口愈合良好，双下肢感觉、运动功能正常，疼痛得到有效控制。目前存在的主要护理问题是疼痛、尿潴留和潜在并