割痔疮手术后护理查房.docVIP

混合痔外剥内扎术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：肛肠外科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025012345

诊断：混合痔（Ⅲ度）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：混合痔外剥内扎术

主查护士：李护士（N3级）

参加人员：王护士（N2级）、刘护士（N1级）、实习护士小赵

二、病情汇报（责任护士：王护士）

（一）术前情况

患者因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院。入院时肛门指检示：截石位3、7、11点可见痔核脱出，质软，表面黏膜充血水肿，指套退出无染血。肛门镜检示：齿状线上方黏膜隆起，3、7、11点可见痔核脱出，表面糜烂。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）术后情况

患者于2025年12月25日在腰麻下行混合痔外剥内扎术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。术后遵医嘱予禁食6小时后流质饮食，目前已过渡至半流质饮食。术后给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注bid预防感染，止血芳酸0.4g静脉滴注qd止血，及止痛、补液等对症支持治疗。

（三）目前病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：肛门敷料干燥，无渗血渗液，肛门周围皮肤清洁。患者诉肛门部疼痛，VAS评分3分。

排便情况：术后未排便，诉有便意，但因害怕疼痛不敢排便。

排尿情况：术后已自行排尿，尿液清亮，无尿频尿急尿痛。

心理状态：患者因担心伤口愈合及排便疼痛，存在焦虑情绪。

三、护理评估（主查护士：李护士）

（一）生理评估

疼痛评估：患者诉肛门部疼痛，VAS评分3分，疼痛主要为持续性胀痛，排便时加重。

伤口评估：肛门切口敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘整齐，无红肿及分泌物。

排便评估：患者术后未排便，有便意但因疼痛不敢排便，存在便秘风险。

营养评估：患者目前半流质饮食，食欲尚可，能摄入足够的蛋白质和维生素，但膳食纤维摄入不足。

睡眠评估：患者因伤口疼痛影响睡眠，夜间睡眠约5小时，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

患者因对术后恢复情况不了解，担心伤口愈合不良及排便疼痛，存在焦虑情绪。家属对患者关心照顾，能给予心理支持，但对术后护理知识了解不足。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤及肛门括约肌痉挛有关

护理目标：患者疼痛减轻，VAS评分≤2分。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服q12h，观察药物疗效及不良反应。

采用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等，减轻患者对疼痛的注意力。

保持肛门周围皮肤清洁干燥，避免刺激伤口。

（二）便秘：与术后进食少、活动少及害怕排便疼痛有关

护理目标：患者术后24-48小时内排便，大便柔软成形。

护理措施：

指导患者术后早期下床活动，促进肠蠕动恢复。

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，以软化大便。

指导患者进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，避免辛辣刺激性食物。

遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15ml口服bid，必要时给予开塞露塞肛。

指导患者养成定时排便的习惯，排便时避免过度用力，防止伤口裂开。

（三）焦虑：与担心伤口愈合及排便疼痛有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

关心安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和担忧。

向患者及家属详细讲解术后恢复过程及注意事项，如伤口愈合时间、排便训练方法等，减轻患者的顾虑。

介绍成功案例，增强患者的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

（四）知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识

护理目标：患者及家属能掌握术后护理及康复知识。

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、排便等方面的注意事项。

指导患者正确进行肛门坐浴的方法，如坐浴液的温度、浓度、坐浴时间等。

教会患者及家属观察伤口情况，如出现渗血、红肿、疼痛加剧等异常情况及时报告医生。

发放术后康复指导手册，供患者及家属随时查阅。

五、护理措施落实情况及效果评价

（一）疼痛护理

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，患者疼痛明显减轻，VAS评分由3分降至2分。指导患者采取舒适体位，分散注意力，患者能较好地配合。

（二）便秘护理

鼓励患者多饮水，进食富含膳食纤维的食物，遵医嘱给予乳果糖口服液口服，患者于术后48小时自行排便，大便柔软成形，无排便困难及疼痛加剧。

（三）焦虑护理

与患者及家属进行沟通交流，讲解术后恢复知识，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。

（四）知识缺乏护理

向患者及家属详细讲解术后护理知识，发放康复指导手册，患者及家属能基本掌