肌酐高的护理个案.docVIP

慢性肾脏病3期患者高肌酐护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，62岁，退休教师，因“反复双下肢水肿伴乏力3个月，加重1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍片（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/96mmHg。身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，双侧眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿，神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

实验室检查：血肌酐（Scr）286μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）25.3ml/min/1.73m2；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%；血钾5.6mmol/L，血磷1.8mmol/L，血钙2.0mmol/L；尿蛋白定量2.1g/24h，尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）180mg/g。

影像学检查：双肾B超示双肾体积缩小（左肾8.5×4.2×3.8cm，右肾8.3×4.0×3.6cm），皮质回声增强，皮髓质分界不清。

诊断

慢性肾脏病3期（CKD3期）

2型糖尿病肾病V期

高血压病3级（很高危）

高钾血症

高磷血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾功能状态：患者Scr显著升高，eGFR下降至25.3ml/min/1.73m2，提示肾功能严重受损，排泄代谢废物及调节水电解质、酸碱平衡能力下降。

并发症风险：存在高钾血症（血钾5.6mmol/L）、高磷血症（血磷1.8mmol/L），双下肢中度水肿，提示水钠潴留明显，需警惕心力衰竭、心律失常等并发症。

营养状况：患者精神萎靡，乏力明显，结合肾功能不全，可能存在蛋白质-能量消耗（PEW）风险。

（二）心理社会评估

患者因疾病进展及长期治疗产生焦虑情绪，担心疾病预后及经济负担。家属对疾病认知不足，存在过度保护或忽视患者心理需求的情况。患者退休前为教师，文化程度较高，具备一定的学习能力，但对慢性肾脏病的管理知识掌握不足。

（三）生活方式评估

患者饮食控制不佳，喜食高盐、高脂食物，每日食盐摄入量约8-10g；饮水量无限制，每日约2000ml；因乏力减少活动，每日步行不足500米；血糖监测不规律，未严格遵医嘱服药。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量，与蛋白质丢失、消化吸收功能下降有关。

焦虑：与疾病预后不确定、治疗周期长有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾脏病饮食、用药及自我管理知识。

有电解质紊乱的风险：与肾功能不全导致钾、磷排泄障碍有关。

（二）护理目标

患者水肿减轻或消退，体重稳定，血压控制在130/80mmHg以下。

患者营养状况改善，血清白蛋白维持在正常范围，体重无明显下降。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握慢性肾脏病自我管理知识，能正确进行饮食控制、用药及病情监测。

患者血钾、血磷水平维持在正常范围，未发生严重电解质紊乱。

四、护理措施

（一）体液管理

饮食控制

限制钠摄入：每日食盐摄入量控制在3-5g，避免食用咸菜、腊肉、罐头等高盐食物。指导患者使用无盐酱油、醋、香料等调味，减少隐形盐的摄入。

限制液体摄入：根据前一日尿量+500ml（不显性失水）计算每日液体摄入量，约1000-1500ml。避免饮用浓茶、咖啡、含糖饮料，可选择白开水或淡茶水。

记录出入量：准确记录24小时出入量，包括饮水量、食物含水量、尿量、呕吐物及粪便量等。每日监测体重，若体重增加超过0.5kg/d，提示液体潴留，及时报告医生调整治疗方案。

用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米片（20mgbid）口服，观察尿量变化及水肿消退情况。注意监测电解质，防止低钾血症（与高钾血症治疗需平衡，需根据血钾水平调整）。

降压药：继续服用硝苯地平控释片，联合厄贝沙坦片（150mgqd）降低血压、减少尿蛋白。监测血压变化，避免血压过低导致肾灌注不足。告知患者不可自行增减药量或停药。

病情观察

密切观察患者水肿部位、程度及皮肤状况，避免皮肤受压，防止压疮。

监测生命体征，尤其是血压、心率变化，警惕心力衰竭、肺水肿等并发症。若患者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状，立即报告医生并配合抢救。

（二）营养支持

饮食指导

优质低蛋白饮食：根据eGFR调整蛋白质摄入量，CKD3期患者每日蛋白质摄入量为0.