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肺癌脊柱转移合并病理性骨折患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月12日

出院日期：2025年11月5日

住院天数：24天

入院诊断：

右肺腺癌IV期（cT2N2M1b，EGFR基因突变）；

脊柱多发转移（T8、L3椎体）；

T8椎体病理性骨折；

中度癌痛（NRS评分6分）。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、心脏病史；无手术及外伤史。

二、病情概述

患者2025年6月因“咳嗽伴痰中带血1月”就诊，行胸部CT示右肺上叶占位（3.2cm×2.8cm），纵隔淋巴结肿大；肺穿刺活检病理诊断为腺癌，基因检测示EGFRexon19缺失突变。予口服吉非替尼靶向治疗，咳嗽症状缓解。

2025年10月8日患者无明显诱因出现胸背部持续性疼痛，活动后加重，夜间无法平卧，自行服用布洛芬缓释胶囊效果不佳。10月12日就诊我院，行脊柱MRI示：T8椎体信号异常伴压缩性骨折（压缩程度约40%），L3椎体异常强化灶；骨扫描示T8、L3椎体放射性浓聚。门诊以“肺癌脊柱转移合并病理性骨折”收入肿瘤科。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高172cm，体重58kg（近3月体重下降5kg）；胸8椎体棘突压痛（+），叩击痛（+），脊柱活动受限；双下肢感觉、肌力正常，病理征未引出。实验室检查：血红蛋白112g/L，白蛋白32g/L，血钙2.4mmol/L，癌胚抗原（CEA）126ng/mL。

治疗方案：

镇痛：盐酸羟考酮缓释片（10mgq12h）滴定止痛；

抗肿瘤：继续口服吉非替尼（250mgqd）；

骨转移治疗：唑来膦酸4mgivgttq4w；

局部干预：T8椎体经皮椎体成形术（PVP）；

营养支持：肠内营养制剂补充。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛4分，翻身、行走时6-7分；疼痛性质为“针刺样、胀痛”，主要位于胸背部T8椎体区域，夜间疼痛影响睡眠（每晚睡眠约4小时）。

躯体功能：因疼痛导致活动受限，需家属协助翻身、坐起，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖）。

营养状况：近3月体重下降5kg，BMI19.3（偏瘦）；白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），食欲评分（SGA）为B级（中度营养不良风险）。

并发症风险：

病理性骨折加重：T8椎体压缩性骨折，脊柱稳定性下降，存在进一步压缩或脊髓压迫风险；

药物不良反应：羟考酮可能引起便秘、恶心呕吐，唑来膦酸可能导致发热、肾损伤；

感染风险：PVP术后穿刺部位感染、肺部感染（长期卧床可能）。

（二）心理-社会评估

患者确诊晚期肺癌后曾出现焦虑情绪，此次脊柱转移导致疼痛加剧，担心“瘫痪”，情绪低落，不愿与人交流；家属对疾病认知不足，存在过度保护行为（如禁止患者下床活动）；家庭经济状况良好，能承担靶向治疗及护理费用。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与脊柱转移瘤压迫、病理性骨折有关。

躯体活动障碍：与疼痛、脊柱稳定性下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、疼痛影响食欲有关。

焦虑：与担心疾病进展、躯体功能丧失有关。

知识缺乏：与对脊柱转移护理、药物不良反应及康复锻炼知识不足有关。

有并发症的风险：与病理性骨折加重、药物不良反应、术后感染有关。

五、护理目标

患者疼痛NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时）。

患者能独立完成翻身、坐起，ADL评分提升至80分以上（轻度依赖）。

患者体重稳定或略有增加（每周增长0.5kg），白蛋白水平恢复正常（≥35g/L）。

患者焦虑情绪缓解，能主动表达需求，配合治疗护理。

患者及家属掌握脊柱转移护理、药物不良反应应对及康复锻炼知识。

住院期间无病理性骨折加重、药物严重不良反应及感染等并发症发生。

六、护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛干预

药物镇痛护理：

按时给药：严格遵医嘱每12小时口服羟考酮缓释片，不可掰开、咀嚼（控释制剂需完整吞服）；根据疼痛评分调整剂量，若NRS＞4分，予即释吗啡片（5mg）解救。

不良反应观察：

便秘：每日评估排便情况，予多潘立酮促进胃肠蠕动，乳果糖口服液软化大便；指导患者每日饮水1500-2000mL，多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉）。

恶心呕吐：给药初期观察有无胃肠道反应，若出现轻度恶心，予甲氧氯普胺口服，告知患者“恶心症状通常1-2周会缓解”，避免空腹服药。

非药物镇痛干预：

体位护理：指导患者采取轴线翻身法（翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线），使用软枕支撑胸背部，避免脊柱扭曲；卧床时抬高床头30°-45°，减轻椎体压力。

物理镇