胃ca病人的护理个案.docVIP

胃癌患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

入院科室：胃肠外科

住院号：20251015008

联系家属：妻子张某（138xxxxxxx，患者主要照顾者）

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无药物过敏史。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲体健，无其他家族遗传性疾病史。

二、病情概述

（一）主诉

上腹部隐痛伴食欲减退3个月，加重伴黑便1周。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性钝痛，餐后明显，无放射痛，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，未予重视。1周前腹痛加重，呈持续性胀痛，伴黑便，每日1-2次，成形软便，量约100g/次，伴乏力、头晕，活动后明显。遂至当地医院就诊，查胃镜示“胃窦部溃疡型新生物，累及胃角，活检质硬易出血”，病理提示“低分化腺癌”。为进一步治疗转诊至我院，门诊以“胃癌”收入胃肠外科。

（三）入院查体

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重52kg，BMI17.4kg/m2（重度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，睑结膜苍白，口唇无发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示Hb78g/L（正常参考值120-160g/L），RBC2.8×1012/L，PLT220×10?/L；血生化示白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白0.12g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），肝肾功能、电解质无明显异常；肿瘤标志物示CEA18.5ng/ml（正常5ng/ml），CA19945U/ml（正常37U/ml）。

影像学检查：胸腹部CT示胃窦部胃壁增厚，最厚处约1.2cm，局部浆膜面毛糙，胃周见多发小淋巴结（最大直径0.8cm），肝、肺未见明显转移灶；上消化道钡餐示胃窦部充盈缺损，黏膜皱襞破坏，胃壁僵硬。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能示轻度通气功能减退。

（五）诊疗计划

入院后完善术前相关检查，予抑酸（奥美拉唑40mgivdripqd）、止血（氨甲环酸0.5givdripbid）、营养支持（复方氨基酸250mlivdripqd+脂肪乳250mlivdripqd）等对症治疗。经MDT讨论（胃肠外科、肿瘤科、放疗科、影像科），患者肿瘤分期为cT3N1M0（IIB期），无手术禁忌证，拟于2025年10月20日行“腹腔镜辅助胃癌根治术（D2清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合术）”。

三、护理评估

（一）生理评估

营养状况：患者近3个月体重下降8kg（原体重60kg），BMI17.4kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，提示重度营养不良；食欲减退，每日进食量约200-300g，以流质、半流质为主，存在摄入不足。

疼痛状况：上腹部持续性胀痛，NRS评分5分（中度疼痛），影响睡眠（每晚睡眠约4-5小时）。

贫血状况：Hb78g/L，睑结膜苍白，乏力、头晕，活动耐力Ⅲ级（平地行走100米即感疲劳需休息）。

排泄状况：入院后仍有黑便，每日1次，量约50g，肠鸣音正常，无腹泻或便秘。

手术耐受评估：患者年龄62岁，高血压病史控制可，但存在重度营养不良、轻度贫血，手术风险中等，需术前优化营养状况。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知诊断为“胃癌”后出现明显焦虑、恐惧情绪，表现为频繁询问病情、对治疗效果持怀疑态度，夜间易惊醒；担心手术风险及术后生活质量，害怕“人财两空”。

社会支持：妻子及子女对患者关心度高，愿意全程陪伴照顾，但家庭经济状况一般，担心治疗费用过高（预计手术及后续化疗费用约15万元）。

认知程度：患者及家属对胃癌的治疗方案、术后护理知识了解较少，存在认知误区（如“手术会加速病情进展”“化疗副作用无法忍受”）。

三、护理问题

根据患者入院评估结果，结合临床护理需求，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

1.营养失调：低于机体需要量

肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收障碍、出血导致营养丢失

2.疼痛：上腹部胀痛

肿瘤侵犯胃黏膜及周围组织、胃肠痉挛

3.焦虑/恐惧

对癌症预后的担忧、手术风险的不确定性、经济压力

4.活动无耐力

贫血导致机体供氧不足、营养不良导致能量缺乏

5.知识缺乏

缺乏胃癌术前准备、术后护理及康复相关知识

6.有体液不足的风险

黑便导