老人轻微中风后护理个案.docVIP

张XX老人轻微缺血性脑卒中恢复期个案护理报告

一、个案基本资料

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年3月10日

出院日期：2025年3月24日

诊断：右侧基底节区腔隙性脑梗死（轻型卒中）

主要症状：左侧肢体轻度无力（肌力4级），左侧手指精细动作障碍，言语稍含糊，无吞咽困难及意识障碍。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，使用二甲双胍联合胰岛素治疗；无吸烟饮酒史。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：神志清楚，GCS评分15分。左侧上下肢肌力4级，右侧肌力5级。左侧巴氏征阳性。左侧指鼻试验欠稳准，轮替动作笨拙。

心血管系统：血压波动在140-155/85-95mmHg之间。心率65-75次/分，律齐。

运动功能：可独立缓慢行走，但左侧下肢负重稍差，步态略不稳。左手握力减弱，无法完成扣纽扣、系鞋带等精细动作。

吞咽功能：洼田饮水试验1级，吞咽功能正常。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，营养中等。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮。左侧踝关节因活动减少，局部皮肤温度略低。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体活动不便，出现明显焦虑情绪，担心病情进展及影响生活质量。对康复治疗信心不足，表现出一定的依赖心理。

社会支持：老伴健在，子女均在本地工作，能提供良好的家庭支持。患者退休前为中学教师，社交圈较广，但患病后社交活动减少。

认知水平：患者认知功能正常，能理解并配合治疗护理。

（三）日常生活活动能力（ADL）评估

采用Barthel指数评分，总分为85分。

进食：10分（独立完成）

洗澡：5分（需他人协助）

修饰：10分（独立完成）

穿衣：5分（需他人协助穿脱左侧衣物及鞋袜）

控制大便：10分（能控制）

控制小便：10分（能控制）

如厕：10分（独立完成，但需扶手辅助站起）

床椅转移：15分（独立完成，但需时间较长）

行走：10分（独立行走平地50米以上，但需手杖辅助）

上下楼梯：0分（不能）

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降及协调性障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活能力下降有关。

知识缺乏：缺乏脑卒中康复及二级预防相关知识。

有受伤的危险：与左侧肢体活动障碍、步态不稳有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、跌倒、废用综合征。

（二）护理目标

躯体活动障碍：患者能独立完成大部分日常生活活动，左侧肢体肌力恢复至4+级，能独立完成简单的精细动作。

焦虑：患者焦虑情绪减轻，能主动参与康复训练，对预后有积极预期。

知识缺乏：患者及家属能掌握脑卒中康复训练方法及二级预防知识。

有受伤的危险：住院期间及出院后短期内无跌倒、坠床等意外事件发生。

潜在并发症：住院期间无深静脉血栓形成、压疮等并发症发生。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位管理：

保持正确的良肢位摆放，防止患肢关节挛缩和肌肉萎缩。仰卧位时，左肩下垫薄枕，左上肢外展、外旋，肘关节微屈，腕关节背伸，手指伸展；左下肢稍屈曲，腘窝处垫薄枕，防止髋关节外旋。健侧卧位时，左上肢前伸，肩关节屈曲约90度，肘关节伸展，手指伸展；左下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。

每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。

康复训练指导：

急性期（发病1-2周）：以床上被动运动为主。指导家属或陪护人员每日进行患肢各关节的被动活动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，活动范围由小到大，动作缓慢轻柔，避免引起疼痛。重点进行左侧肩关节的外展、外旋及左踝关节的背伸训练，防止肩手综合征和足下垂。

恢复期（发病2周后）：逐渐过渡到主动运动。

床上主动运动：指导患者进行Bobath握手（双手交叉相握，患手拇指在上）、桥式运动（仰卧位，双腿屈曲，抬臀挺腰）、床上翻身训练等，每日2-3次，每次15-20分钟。

坐位平衡训练：从床上坐起开始，逐渐过渡到床边坐、椅子坐。训练患者在坐位下的躯干控制能力，如左右侧屈、前后倾斜。

站立与步行训练：在患者能独立坐稳后，开始进行站立训练。先在平行杠内站立，逐渐过渡到无支撑站立。站立平稳后，进行迈步训练，先原地踏步，再逐步练习行走。指导患者使用手杖辅助行走，纠正异常步态。

上肢功能训练：重点训练左侧上肢的主动活动和手的精细动作。如上肢上举、外展、前伸训练；手的抓握、放松训练；捡豆子、搭积木、拧毛巾等作业治疗。

训练原则：遵循循序渐进、个体化原则，训练强度以患者不感到疲劳为宜。

（二）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予充分的理解和尊重，建立良好的护患关系。

心理疏导：向患者及家属详细解释病情，告知轻微中风的预后通常较好，增强其康复信心。鼓励患者表达内心感受，及时发现并缓解其焦虑、抑郁