脊椎癌术后恢复期护理个案.docVIP

脊椎癌术后恢复期护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

诊断：胸12椎体转移性鳞癌（原发灶：肺）

手术方式：胸12椎体肿瘤切除+人工椎体置换+椎弓根螺钉内固定术

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，胰岛素控制血糖。

过敏史：无药物及食物过敏史。

入院时间：2025年8月10日

手术时间：2025年8月15日

出院时间：2025年9月5日

二、术后病情观察

（一）生命体征监测

术后24小时内持续心电监护，每30分钟记录一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度。患者术后血压波动于130-150/80-95mmHg，心率75-90次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度维持在95%-98%。术后6小时患者意识清醒，无头晕、恶心等不适，生命体征逐渐平稳，改为每2小时监测一次。

（二）伤口及引流管观察

伤口情况：术后伤口敷料干燥，无渗血、渗液。术后第3天换药时可见伤口边缘无红肿，愈合良好。

引流管护理：患者留置伤口引流管1根，术后24小时引流量约150ml，呈淡红色血性液体；术后48小时引流量减少至50ml以下，遵医嘱拔除引流管。期间保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流袋，严格无菌操作。

（三）神经功能评估

采用ASIA脊髓损伤分级评估患者神经功能：

运动功能：双下肢肌力术前为4级，术后即刻评估为4+级，术后1周恢复至5级。

感觉功能：双下肢痛觉、触觉对称存在，无感觉减退或消失。

括约肌功能：术后第2天患者可自主排尿，无尿潴留或尿失禁。

（四）疼痛管理

患者术后主诉伤口疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估为6分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后24小时内患者疼痛评分降至3分以下，PCA按压次数逐渐减少。术后48小时停用PCA，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制良好。

三、康复护理措施

（一）体位护理

术后体位：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可垫薄枕，保持脊柱中立位，避免扭曲。

翻身方法：术后24小时开始协助患者轴线翻身，每2小时一次。翻身时由两名护士操作，一人固定肩部和髋部，另一人托住腰部和下肢，使患者身体呈直线翻动，避免脊柱旋转。

下床活动：术后第3天患者佩戴胸腰支具（TLSO）下床活动。首次下床时先抬高床头30°，观察10分钟无头晕、心慌等不适，再协助患者坐起，双腿下垂床边适应5分钟，最后在护士搀扶下站立、行走。活动时间从5分钟逐渐延长至30分钟，每日3-4次。

（二）功能锻炼

早期功能锻炼：

踝泵运动：术后6小时开始指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。

股四头肌收缩：术后第1天开始，患者仰卧位，膝关节伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5秒后放松，每组10次，每日3组。

恢复期功能锻炼：

腰背肌锻炼：术后第5天开始进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰背部离开床面），每组10次，每日2组，逐渐增加至每组20次。

直腿抬高训练：术后第7天开始直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-45°，保持5秒后放下，每组10次，每日3组，预防神经根粘连。

行走训练：佩戴支具下床后，指导患者进行步态训练，从平地行走逐渐过渡到上下楼梯，注意保持身体平衡，避免摔倒。

（三）呼吸功能训练

患者有吸烟史30年，术后易发生肺部感染。指导患者进行深呼吸训练，每小时10次；有效咳嗽训练，先深吸气，然后屏气3秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）2次，稀释痰液，促进排痰。术后患者未发生肺部感染。

（四）营养支持

患者术后禁食6小时，6小时后可进流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第3天恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，每日蛋白质摄入量约1.5g/kg体重，以促进伤口愈合和身体恢复。患者术后体重无明显下降，营养状况良好。

四、并发症预防

（一）深静脉血栓（DVT）预防

基础预防：抬高下肢20°-30°，促进静脉回流；指导患者早期进行踝泵运动、股四头肌收缩等。

物理预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟。

药物预防：术后第1天遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，持续至术后7天。期间监测凝血功能，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均在正常范围。

（二）压疮预防

皮肤评估：每日评估患者皮肤情况，重点检查骶尾部、足跟等骨突部位，皮肤完整，无发红或破损。

减压措施：使用气垫床，每2小时轴线翻身，翻身