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神经外科脑疝护理常规

一、护理评估

病情评估：入院后立即评估患者意识状态（采用格拉斯哥昏迷评分GCS）、瞳孔变化（大小、对光反射、对称性）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），重点观察有无脑疝先兆症状，如头痛加剧、呕吐频繁（呈喷射性）、意识模糊、瞳孔不等大等。

病史评估：了解患者发病原因（如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、颅内感染等）、发病时间、既往病史、手术史及当前治疗方案（如脱水、抗感染、手术准备等）。

身体评估：检查患者肢体活动、肌张力、病理反射，观察有无颈项强直、喷射性呕吐、面部发绀等情况，评估皮肤完整性、营养状况及水电解质平衡情况。

心理评估：评估患者及家属的心理状态，有无焦虑、恐惧、绝望等情绪，了解其对疾病及护理的认知程度。

二、护理措施

（一）病情监测护理

意识监测：每15-30分钟观察一次意识状态，采用GCS评分记录，若评分下降≥2分，立即报告医生；对于昏迷患者，观察有无睁眼、应答、肢体活动反应，及时发现意识变化。

瞳孔监测：每15-30分钟观察瞳孔大小、对光反射及对称性，正常瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，提示同侧小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失，提示枕骨大孔疝，立即通知医生并做好抢救准备。

生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。重点观察呼吸变化，枕骨大孔疝常表现为呼吸节律紊乱（如浅快、深慢、潮式呼吸），甚至呼吸骤停；若出现血压升高、脉搏缓慢有力，提示颅内压增高，及时遵医嘱处理。

颅内压监测：对于留置颅内压监测管的患者，严格无菌操作，保持引流管通畅，每小时记录颅内压数值（正常颅内压70-200mmH?O），若颅内压持续升高（200mmH?O），立即报告医生，遵医嘱给予脱水药物。

（二）体位护理

颅内压增高及脑疝先兆患者，取床头抬高15°-30°的斜坡卧位，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），保持颈部伸直，避免颈部受压或扭曲，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

昏迷患者定时翻身（每2小时一次），翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重脑损伤；翻身时观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，记录翻身时间及体位。

避免体位突然改变，如突然坐起、下床，防止颅内压急剧波动，诱发或加重脑疝。

（三）呼吸道护理

保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物，必要时给予吸痰（吸痰时间≤15秒，吸痰前后给予高流量吸氧），防止窒息。

对于意识不清、咳嗽反射减弱或消失的患者，尽早行气管插管或气管切开术，做好人工气道护理：保持气道湿化（给予雾化吸入，每日2-4次），定期更换气管插管/切开套管及敷料，严格无菌操作，预防肺部感染。

持续低流量吸氧（2-3L/min），改善脑组织缺氧，减轻脑水肿；若出现呼吸衰竭，遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，监测血气分析，调整呼吸参数。

（四）用药护理

脱水药物：常用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，遵医嘱按时、按量静脉输注。20%甘露醇输注时速度要快（250ml在30分钟内输完），避免药液外渗（外渗时立即停止输注，用50%硫酸镁湿敷）；观察患者尿量、电解质（尤其是血钾）变化，防止脱水过度或电解质紊乱。

镇静、抗癫痫药物：对于烦躁、抽搐的患者，遵医嘱给予镇静剂（如地西泮、咪达唑仑）、抗癫痫药物（如苯妥英钠、丙戊酸钠），观察用药效果及不良反应（如嗜睡、呼吸抑制、皮疹等），按时监测血药浓度。

抗生素：若合并颅内感染或肺部感染，遵医嘱使用抗生素，严格按疗程输注，观察药物疗效及不良反应，做好药物过敏试验记录。

（五）饮食及营养护理

意识清醒、吞咽功能正常的患者，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，避免暴饮暴食，防止呛咳。

意识不清或吞咽功能障碍的患者，尽早给予鼻饲饮食，鼻饲前检查胃管位置（回抽胃液确认），鼻饲时速度缓慢（20-30ml/min），鼻饲后用温水冲管，防止胃管堵塞；观察患者有无腹胀、呕吐、腹泻等情况，及时调整饮食方案。

保证患者每日摄入量，维持水电解质平衡，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（六）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，避免局部长期受压，使用气垫床或减压垫，预防压疮发生。

对于大小便失禁的患者，及时更换尿布或导尿管，保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，预防泌尿系统感染。

观察皮肤颜色、温度及完整性，若出现皮肤发红、发紫，及时采取减压措施，必要时给予压疮护理。

（七）引流管护理

颅内引流管（如硬膜外引流管、脑室引流管）：保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱落；引流袋位置低于引流口（脑室引流袋低于床头10-15cm），防止引流液反流引起颅内感染；每日记录引流液的量、颜色、性状（正常引流液为淡红色，量逐渐减少，若出现鲜红色引流液增多，提示颅内出血，立即报告医生）。

引流管护理严格