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- 2026-03-14 发布于江西
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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后个案护理报告
一、患者基本情况
患者张XX，男性，62岁，退休教师，因“反复胸痛3年，加重1周”于2025年10月12日入院。
既往史：高血压病史10年（最高血压165/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L），无药物过敏史。
生活习惯：吸烟30年，每日10-15支；饮酒史20年，每周饮白酒约200ml；饮食偏咸，运动量少。
入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/88mmHg；身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示窦性心律，V4-V6导联T波低平；心肌酶谱、肌钙蛋白I正常；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；心脏超声示左心室舒张功能减退，EF65%。
二、手术类型
患者入院后完善冠状动脉造影检查，提示左前降支中段狭窄75%，其余血管未见明显狭窄。经心内科团队评估，符合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，于2025年10月15日在局部麻醉下行经桡动脉冠状动脉支架植入术（植入药物洗脱支架1枚，直径2.5mm，长度18mm）。手术过程顺利，术中无并发症，术后安返病房。
三、护理评估
（一）术前评估
生理评估
胸痛症状：入院前1周胸痛发作频率增加，每日2-3次，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解；
生命体征：血压波动在140-150/85-90mmHg，血糖控制基本稳定；
血管条件：右侧桡动脉搏动良好（Allen试验阳性），适合作为穿刺入路。
心理-社会评估
患者对手术存在焦虑，担心手术风险及术后恢复效果；
家属对疾病认知不足，对术后护理配合存在困惑；
家庭支持系统良好，子女可提供照护协助。
风险评估
出血风险：HAS-BLED评分2分（高血压、糖尿病），属于低中危；
血栓风险：CHA?DS?-VASc评分3分（年龄≥65岁、高血压、糖尿病），需术后抗凝治疗；
跌倒风险：Morse跌倒评分45分（年龄≥65岁、高血压病史、活动能力下降），属于中风险。
（二）术后评估
即刻评估（术后返回病房2小时内）
生命体征：T36.6℃，P72次/分，R18次/分，BP135/82mmHg；
穿刺部位：右侧桡动脉穿刺点无渗血、血肿，压迫器张力适中，手指末梢循环良好（皮温正常、毛细血管充盈时间＜2秒）；
症状：无胸痛、胸闷、头晕、恶心等不适；
心电图：窦性心律，V4-V6导联T波较前改善。
术后24小时评估
生命体征：BP130-140/80-85mmHg，血糖6.2-7.5mmol/L；
穿刺部位：压迫器已松解1/3，无渗血，桡动脉搏动正常；
实验室检查：血常规、凝血功能正常，肌酐、尿素氮无异常；
心理状态：焦虑缓解，能主动询问术后注意事项。
四、护理问题
根据评估结果，结合患者病情及手术特点，确定以下主要护理问题：
护理问题
相关因素
1.焦虑
对手术过程及预后不了解，担心手术风险
2.潜在并发症：出血
术后使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），桡动脉穿刺部位压迫不当
3.潜在并发症：血栓形成
术后血管内皮损伤，卧床期间活动减少
4.知识缺乏
缺乏PCI术后饮食、运动、用药及复查等自我管理知识
5.有跌倒的危险
年龄较大、高血压病史、术后活动能力暂时受限
五、护理措施
（一）术前护理措施
心理护理
主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释PCI手术的目的、过程（如“通过手腕上的血管放入细导管，在狭窄的血管处放一个支架撑开”）、安全性及术后注意事项；
介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪；
指导患者术前放松技巧，如深呼吸训练、渐进性肌肉放松等。
术前准备
完善术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等；
皮肤准备：清洁右侧桡动脉穿刺部位皮肤，无需剃毛；
饮食指导：术前6小时禁食、2小时禁水，避免术中呕吐；
用药指导：术前遵医嘱服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷剂量，告知患者药物作用及可能的不良反应（如胃肠道不适）。
风险预防
评估桡动脉血管条件：再次确认Allen试验阳性，确保尺动脉代偿良好；
跌倒预防：术前告知患者起床时动作缓慢，必要时家属协助，床旁放置呼叫器。
（二）术中护理配合
环境与体位：协助患者取平卧位，右侧上肢外展，暴露桡动脉穿刺部位；调节手术间温度至22-24℃，保持环境安静。
生命体征监测：术中持续监测心电图、血压、血氧饱和度，每5分钟记录1次；若出
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