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脱髓鞘脑病护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：女

年龄：38岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2天，加重1天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走需他人搀扶，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。1天前症状加重，右侧肢体完全不能活动，言语无法理解，遂急诊入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

入院诊断：急性脱髓鞘脑病（考虑多发性硬化可能）。

辅助检查：头颅MRI示：双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发斑片状长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，增强扫描部分病灶环形强化。脑脊液检查：蛋白轻度升高，寡克隆带阳性。

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统症状：

运动功能：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

感觉功能：右侧肢体痛觉、温度觉减退，左侧正常。

言语功能：混合性失语，无法理解他人语言，亦无法用语言表达需求。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，存在误吸风险。

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

营养状况：身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，营养中等。入院时血清白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、破损。右侧肢体因活动障碍，局部皮肤温度略低。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语障碍，无法与外界有效沟通，表现出明显的焦虑、烦躁情绪，常通过哭闹、肢体躁动表达不适。

社会支持：患者为公司职员，育有一子（10岁），丈夫及父母均在身边陪护，家庭支持系统良好。但患者担心疾病预后及长期治疗对家庭造成的负担。

（三）疾病认知评估

患者及家属对“脱髓鞘脑病”认知不足，对疾病的病因、治疗方案、康复过程及预后存在诸多疑问和担忧。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

躯体活动障碍：与脱髓鞘病变导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损导致混合性失语有关。

有窒息的危险：与吞咽功能障碍、存在误吸风险有关。

焦虑：与突发疾病、担心预后及沟通障碍有关。

知识缺乏：与患者及家属对疾病相关知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的危险：与右侧肢体活动障碍、局部血液循环不良有关。

四、护理措施

（一）针对“躯体活动障碍”的护理

体位管理：

保持良肢位摆放：仰卧位时，右侧肩下垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节微屈，防止下肢外旋。健侧卧位时，右侧上肢前伸，肘关节伸展，下方垫软枕；右侧下肢屈髋屈膝，下方垫软枕。

每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。

肢体功能锻炼：

被动运动：每日2次，每次30分钟，对右侧肢体进行各关节的屈伸、旋转等被动活动，活动范围从小到大，以患者不感到疼痛为宜，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

主动运动：指导患者进行左侧肢体的主动运动，如握拳、抬腿等，增强健侧肢体力量，为日后辅助患侧肢体活动做准备。

康复训练指导：

早期介入康复治疗，与康复师共同制定个性化康复计划。在病情稳定后，协助患者进行坐位平衡训练、站立训练及转移训练（如床椅转移），逐步提高患者的活动能力。

（二）针对“语言沟通障碍”的护理

建立有效沟通方式：

使用非语言沟通：制作图文并茂的沟通卡片，内容包括“饿了”“渴了”“疼痛”“想排便”“想休息”等常见需求，患者可通过指认卡片表达意愿。

利用肢体语言：护士在与患者交流时，语速放缓，表情温和，配合手势、表情等肢体语言，帮助患者理解。例如，询问是否口渴时，可做出喝水的动作。

语言康复训练：

从简单的单音节词开始训练，如“吃”“喝”“是”“否”，反复示范，鼓励患者模仿发音。

进行实物命名训练：拿出苹果、水杯等实物，让患者说出名称，若患者无法说出，护士可说出名称，让患者指认。

利用书写板：若患者有一定文化基础，可提供书写板，让其通过书写表达需求。

（三）针对“有窒息的危险”的护理

饮食管理：

遵医嘱给予鼻饲饮食：入院后立即留置胃管，给予肠内营养制剂（如能全力），每日总量1500-2000ml，分5-6次注入，每次注入前回抽胃液，确认胃管在胃内且无胃潴留（回抽液＜100ml）后方可注入。

鼻饲液温度控制在38-40℃，注入速度不宜过快，每次注入时间不少于15分钟，注入后用20-30ml温开水冲洗胃管，防止堵管。

鼻饲后保持半卧位30-60分钟，防止食物反流引起误吸。

口腔护理：

每日2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

病情观察：

密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、面色发绀等窒息表现，一旦发生，立即停止鼻饲，取头低足高位，叩击背部，清除口鼻分泌物，必要时行负压吸引。

（四）针对“焦虑”的护理

心理支持：