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脑髓肿瘤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李XX，性别：男，年龄：52岁，住院号：2025XXXX。

主诉：因“头痛伴右侧肢体乏力1月余，加重3天”入院。

现病史：患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体麻木、乏力，行走时右下肢拖拽感明显，未予重视。3天前头痛加剧，伴恶心、呕吐（非喷射性），右侧肢体肌力下降至Ⅲ级，遂至我院就诊。头颅MRI提示：左侧额叶占位性病变，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm，考虑胶质瘤可能性大。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术外伤史及药物过敏史。

手术情况：患者于2025年12月20日在全麻下行“左侧额叶肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于额叶皮层下，质地偏软，边界欠清，血供丰富，完整切除肿瘤组织约4.0cm×3.5cm×2.8cm，术后安返神经外科ICU，予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、营养神经等治疗。术后病理提示：左额叶星形细胞瘤（WHOⅡ级）。

目前病情：术后第7天，患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg）。右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级，仍感轻微麻木；切口敷料干燥，无渗血渗液；已拔除尿管，自主排尿通畅；可经口进食半流质饮食，无恶心呕吐；睡眠质量一般，夜间偶有烦躁。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统

意识状态：GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），定向力、记忆力正常。

肢体功能：右侧上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级；右侧巴氏征阴性，左侧正常；肌张力正常。

头痛情况：VAS评分3分（轻度胀痛，可耐受），与体位变化无关，无喷射性呕吐。

生命体征

体温：术后第3天曾出现低热（37.8℃），予物理降温后恢复正常，目前无发热。

循环、呼吸：心率、血压稳定，血氧饱和度98%（未吸氧状态），呼吸节律规整，无呼吸困难。

伤口与引流

头部切口：位于左侧额部，长约8cm，缝线未拆，敷料干燥，局部无红肿、压痛。

引流管：术后第3天拔除头部引流管，目前无引流装置。

营养与排泄

营养：体重65kg，术后第5天开始进食半流质（如粥、烂面条），每日摄入量约1500kcal，白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），轻度营养风险。

排泄：每日排便1次，成形软便；自主排尿每日约1200-1500ml，无尿频尿急尿痛。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对病情有一定了解，担心肿瘤复发及肢体功能恢复，偶有焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）。

家庭支持：家属陪伴密切，妻子每日陪护，子女定期探望，经济状况良好，能承担治疗费用。

知识掌握：对术后康复训练、用药注意事项了解不足，存在“如何预防复发”“何时能正常工作”等疑问。

（三）护理问题梳理

根据评估结果，确定当前主要护理问题如下：

躯体活动障碍：与术后右侧肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心肿瘤复发及预后有关。

知识缺乏：缺乏脑肿瘤术后康复、用药及随访相关知识。

睡眠形态紊乱：与术后环境改变、伤口不适有关。

潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、癫痫等。

三、护理措施执行与效果评价

（一）针对“躯体活动障碍”的护理

护理措施：

肢体功能锻炼：每日协助患者进行右侧肢体被动运动（如关节屈伸、肌肉按摩）2次，每次30分钟；指导主动运动（如握力训练、抬腿练习），每日3次，每次20分钟，逐渐增加运动量。

体位护理：卧床时保持右侧肢体功能位（肩外展50°、肘屈曲90°，腕背伸30°；髋膝关节屈曲20°-30°，踝关节背伸90°），避免关节挛缩。

辅助器具使用：下床活动时佩戴助行器，专人陪护，防止跌倒。

效果评价：术后第7天右侧肢体肌力从Ⅲ级提升至Ⅳ级，患者可自主完成穿衣、进食等简单动作，目标达成。

（二）针对“焦虑”的护理

护理措施：

心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释病情（如“星形细胞瘤Ⅱ级恶性程度较低，术后规律随访可有效降低复发风险”），增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解紧张情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴、安慰患者，分享积极的康复案例，营造温馨的病房氛围。

效果评价：患者焦虑情绪减轻，SAS评分从入院时的58分降至52分，能主动与医护人员交流康复计划，目标部分达成。

（三）针对“知识缺乏”的护理

护理措施：

健康教育：采用口头讲解+图文手册的方式，分阶段进行健康指导：

术后康复：强调肢体锻炼的重要性及方法，告知避免剧烈运动、过度劳累。

用药指导：详细说明出院后需服用的药物（如丙戊酸钠缓释片预防癫痫，甲钴胺营养神经）的剂量、用法、不良反应（如丙戊酸钠可能引起头晕、恶心）。