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股骨干骨折术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日15:00

地点：骨科二病区护士站

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士（护师）、实习护士王同学、值班医生刘医生（主治医师）

患者信息：

姓名：陈某某

性别：男

年龄：45岁

床号：205床

住院号：2025012345

诊断：右侧股骨干中段粉碎性骨折（AO分型：32-C2型），高血压病2级（中危）

手术时间：2025年12月25日14:00-17:30

手术方式：右侧股骨干骨折切开复位+带锁髓内钉内固定术

二、责任护士汇报病情

（一）现病史

患者于2025年12月24日因“车祸致右大腿疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。入院时神志清楚，生命体征平稳，右大腿肿胀明显，成角畸形，可触及骨擦感，末梢血运、感觉正常。急诊X线片示：右侧股骨干中段粉碎性骨折，移位明显。入院后予右下肢持续骨牵引、消肿、止痛、控制血压等对症治疗，完善术前检查后于12月25日在全麻下行手术治疗。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第4天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（规律服用硝苯地平缓释片20mgqd）。

伤口情况：右大腿前外侧切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛，切口周围皮肤温度正常。

患肢情况：右下肢末梢血运良好（足背动脉搏动有力，皮温正常），感觉正常，足趾活动自如。膝关节被动活动范围0°-30°，髋关节被动活动范围0°-20°。

引流情况：术后留置负压引流管1根，于术后第2天拔除，共引流出暗红色血性液体约200ml。

饮食与睡眠：患者食欲尚可，睡眠良好，二便正常。

功能锻炼：已指导患者进行股四头肌等长收缩训练、踝关节背伸跖屈训练，每日3次，每次10-15分钟。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、骨折未愈合有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染、内固定松动等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后自我护理知识。

三、护理查房讨论

（一）疼痛管理

张护士：患者术后疼痛评分（NRS）为3分，目前予口服塞来昔布胶囊200mgbid止痛，效果尚可。但患者在进行患肢被动活动时疼痛会加重，请问如何更好地缓解疼痛？

李护士长：首先，应评估疼痛的性质、程度及诱因，指导患者正确使用疼痛评分工具。其次，可采取非药物镇痛措施，如放松训练（深呼吸、听音乐）、冷敷或热敷（术后48小时内冷敷减轻肿胀，48小时后热敷促进血液循环）、体位护理（抬高患肢15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀）。另外，在进行康复锻炼前可适当给予镇痛药物，以提高患者的锻炼依从性。

（二）并发症预防

1.深静脉血栓形成（DVT）

刘医生：股骨干骨折术后DVT发生率较高，需重点预防。目前患者已使用低分子肝素钙4000IUqd皮下注射，持续至术后10天。请问护理方面还应注意哪些？

张护士：护理上应密切观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，每日测量双下肢周径（髌骨上缘15cm处）并记录。指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈、旋转），每次10分钟，每日4-6次；同时鼓励患者早期下床活动（需在医生指导下），使用间歇充气加压装置（IPC）辅助预防。

李护士长：补充一点，要注意观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血等肺栓塞症状，一旦出现需立即报告医生。

2.肺部感染

李护士长：患者术后卧床时间较长，易发生肺部感染。护理措施包括：指导患者有效咳嗽、咳痰，每日定时翻身拍背（每2小时1次）；鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润；必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgbid）。

3.切口感染

张护士：目前切口敷料干燥，无红肿渗液。护理上应保持切口清洁干燥，严格无菌操作，观察体温变化及血常规指标（术后第3天血常规示白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%）。

刘医生：术后抗生素已使用48小时，目前无需继续使用。若出现切口红肿、渗液或体温升高，需及时进行切口分泌物培养及药敏试验。

（三）康复锻炼指导

王同学：请问患者目前的康复锻炼计划是否合适？如何逐步增加锻炼强度？

李护士长：患者术后第4天，目前的锻炼计划是合适的。接下来可逐步增加锻炼强度：

术后1-2周：继续股四头肌等长收缩、踝泵运动，开始膝关节被动屈伸训练（由0°逐渐增加至60°），髋关节被动屈伸训练（由0°逐渐增加至30°）。

术后3-4周：在医生指导下开始部分负重行走（使用助行器），加强膝关节主动屈伸训练，目标达到90°。

术后5-8周：逐渐过渡到完全负重行走，加强髋关节主动活动训练，进行步态训练。

术后3个月：可进行日常生活活动训练，如上下楼梯、蹲起等，但需避免剧烈运动及重体力劳动。

张护士：在指导患者锻炼时，需注意观察患者的反应，避免过度锻炼导致疼痛加重或内固定松动