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单孔腹腔镜手术术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：35岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年12月10日

手术日期：2025年12月12日

出院日期：2025年12月17日

主诉：

反复右上腹疼痛1年，加重1周。

现病史：

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等症状。近1周疼痛频率增加，程度加重，遂至我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

术前检查：

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，肿瘤标志物（CEA、CA199）正常。

影像学检查：腹部超声提示胆囊结石（多发，最大直径约1.2cm），胆囊炎；腹部CT进一步明确胆囊结石及胆囊炎诊断，未见胆管扩张及其他异常。

术前诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

胆囊息肉（直径约0.5cm）

手术方式：

单孔腹腔镜下胆囊切除术（经脐单孔腹腔镜手术）。

手术过程：

手术于全麻下进行，经脐部做一约2cm切口，置入单孔腹腔镜操作平台，建立气腹（压力12mmHg）。术中探查见胆囊增大，壁增厚，胆囊内多发结石，胆囊底部可见一约0.5cm息肉样隆起。完整切除胆囊，检查无出血及胆漏后，取出标本，关闭切口。手术历时约60分钟，术中出血约10ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：

术后返回病房时：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧3L/min）。

术后2小时：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

切口情况：

脐部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

疼痛评估：

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为3分（轻度疼痛），主要为切口处隐痛及腹胀感。

胃肠道功能：

术后禁食水，胃肠减压管通畅，引出少量淡黄色胃液。患者诉腹胀，无恶心、呕吐。

泌尿系统功能：

留置导尿管通畅，尿液清亮，术后2小时尿量约150ml。

活动能力：

术后返回病房时卧床休息，四肢活动自如，可自主翻身。

（二）心理社会评估

患者为年轻女性，对手术效果及术后恢复情况较为关注，担心切口瘢痕影响外观，存在轻度焦虑情绪。家属陪伴在旁，支持系统良好。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、气腹刺激有关

护理目标：

患者术后24小时内疼痛评分≤3分，舒适感增加。

护理措施：

疼痛监测：术后每2小时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注），必要时加用阿片类药物（如哌替啶50mg肌内注射）。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、与家属聊天）；使用腹带适当加压包扎腹部，减轻切口张力。

缓解腹胀：鼓励患者早期床上活动，促进肠蠕动恢复；必要时遵医嘱给予开塞露塞肛或肛管排气。

护理效果：

术后6小时：患者疼痛评分降至2分，腹胀感减轻。

术后24小时：患者疼痛评分降至1分，可自主翻身及床上活动。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置管道有关

护理目标：

患者术后无切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液及红肿。术后第2天换药，严格遵守无菌操作原则。

管道护理：

胃肠减压管：妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、性质及量。术后24小时胃肠功能恢复后（肛门排气），遵医嘱拔除胃肠减压管。

导尿管：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质及量。术后24小时患者可自主排尿后，遵医嘱拔除导尿管。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身、拍背1次，预防肺部感染。术后6小时可给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg），每日2次。

体温监测：术后每4小时测量体温1次，连续监测3天。若体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理。

抗生素应用：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，共3天。

护理效果：

术后3天：患者体温正常，切口敷料干燥，无红肿及渗液；肺部听诊呼吸音清晰，无啰音；尿液清亮，无尿频、尿急、尿痛等症状。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关

护理目标：

患者术后皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位护理：术后6小时内平卧，6小时后协助患者翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，尤其是骶尾部、足跟等受压部位。

营养支持：