耳部疼痛护理个案.docVIP

急性化脓性中耳炎合并鼓膜穿孔个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

住院号：20251015008

诊断：急性化脓性中耳炎（右耳）、鼓膜穿孔（右耳）

二、主诉

右耳剧烈疼痛伴听力下降3天，耳道流脓1天。

三、现病史

患者3天前因受凉后出现右侧耳部持续性刺痛，呈搏动性，夜间加重，影响睡眠。自行服用布洛芬缓释胶囊后疼痛稍缓解，但次日疼痛加剧，并出现右耳听力明显下降，伴耳鸣、耳闷胀感。1天前发现右耳道口有黄色脓性分泌物流出，疼痛略有减轻，但仍感耳部不适及听力障碍。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性化脓性中耳炎”收入院。

病程中患者无发热、头痛、眩晕、恶心呕吐等症状，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

五、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg。

耳部检查：右耳廓无红肿畸形，外耳道皮肤充血，可见黄色脓性分泌物，量中等，鼓膜紧张部可见一直径约2mm的穿孔，穿孔边缘充血，鼓室内可见脓性分泌物。左耳未见明显异常。

听力评估：纯音测听示右耳传导性听力损失，气导平均听阈45dBHL，骨导正常。

其他：全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者因耳部疼痛及听力下降，担心疾病预后及影响工作，存在焦虑情绪。患者对疾病相关知识了解较少，希望得到医护人员的详细解释和指导。家庭支持系统良好，丈夫及父母能给予关心和照顾。

六、护理问题

疼痛：与中耳急性炎症刺激及鼓膜穿孔有关。

听力下降：与中耳脓液积聚、鼓膜穿孔有关。

焦虑：与担心疾病预后及影响工作有关。

知识缺乏：缺乏急性化脓性中耳炎的治疗、护理及预防相关知识。

有感染加重的风险：与耳道流脓、鼓膜穿孔及机体抵抗力下降有关。

七、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者取舒适体位，如健侧卧位，以减轻耳部压力，缓解疼痛。

药物护理：遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）控制感染，给予布洛芬缓释胶囊（0.3g口服，每12小时1次）缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。

耳部护理：保持外耳道清洁干燥，每日用生理盐水棉签轻轻擦拭外耳道脓性分泌物，动作轻柔，避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。遵医嘱给予0.5%氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次，滴耳前将药液加温至接近体温，滴耳后轻按耳屏数次，使药液充分进入中耳腔。

疼痛观察：密切观察患者耳部疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录并报告医生。

（二）听力护理

环境护理：保持病房安静，避免噪音刺激，减少不必要的交谈，为患者提供安静舒适的休养环境。

沟通护理：与患者沟通时，尽量靠近患者健侧耳朵，语速放缓，声音清晰，必要时可借助手势、文字等方式进行交流，确保信息传递准确。

听力监测：定期为患者进行听力评估，观察听力恢复情况，及时调整护理措施。

（三）心理护理

心理支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理安慰和支持。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者战胜疾病的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解心理压力。

（四）健康教育

疾病知识指导：向患者及家属详细讲解急性化脓性中耳炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，使患者及家属对疾病有全面的认识。

用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。

耳部护理指导：指导患者保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳，洗澡、洗头时可用干棉球堵塞外耳道口。告知患者滴耳液的正确使用方法及注意事项。

生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。加强体育锻炼，增强机体抵抗力，预防感冒。

复诊指导：告知患者出院后需定期复诊，一般出院后1周、2周、1个月各复诊1次，以后每3个月复诊1次，直至鼓膜穿孔愈合、听力恢复正常。如出现耳部疼痛、流脓、听力下降等不适症状，应及时就诊。

（五）感染预防护理

病情观察：密切观察患者体温、脉搏、呼吸等生命体征变化，观察外耳道分泌物的量、颜色、性质及气味，观察患者有无头痛、眩晕、恶心呕吐等颅内并发症的早期症状，如有异常及时报告医生。

消毒隔离：患者用过的棉签、滴耳液等物品应按医疗废物处理，避免交叉感染。医护人员接触患者前后应洗手，严格执行无菌操作技术。

营养支持：鼓励患者进食富含蛋