硬膜下血肿手术后护理查房.docVIP

硬膜下血肿术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王医生（管床医生）、实习护士3名

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

床号：ICU-05

诊断：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿清除术后；高血压病3级（极高危）

二、责任护士病情汇报

（一）现病史

患者因突发头痛伴意识障碍2小时入院，头颅CT示右侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构左移约1cm。急诊行右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术时长2小时15分钟，术中出血约300ml，未输血。术后转入ICU监护治疗。

（二）目前病情

意识状态：GCS评分13分（E4V4M5），呼唤睁眼，可简单对答，遵嘱活动。

生命体征：

T：36.8℃

P：82次/分

R：18次/分（自主呼吸）

BP：145/85mmHg（硝苯地平控释片30mgqd）

SpO?：98%（鼻导管吸氧2L/min）

神经系统体征：

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4+级。

病理征未引出。

辅助检查：

术后6小时复查头颅CT：血肿清除满意，脑肿胀较前减轻，中线结构基本复位。

血常规：Hb112g/L，WBC10.2×10?/L，PLT185×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质基本正常，血糖6.2mmol/L。

治疗措施：

脱水降颅压：20%甘露醇125mlivgttq8h；呋塞米20mgivq12h。

止血：氨甲环酸1givgttq12h（术后48小时停用）。

预防感染：头孢曲松2givgttqd。

营养神经：甲钴胺0.5mgpotid；神经节苷脂40mgivgttqd。

抑酸护胃：泮托拉唑40mgivqd。

营养支持：肠内营养混悬液（TPF）500ml鼻饲泵入qd，速度50ml/h。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理功能：

意识与认知：意识模糊，定向力障碍（对时间、地点定向不清），记忆力下降。

呼吸功能：自主呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环功能：血压控制可，心律齐，无胸闷、胸痛等不适。

神经功能：左侧肢体肌力稍弱，需加强功能锻炼。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在营养风险）。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮；手术切口敷料干燥，无渗血渗液。

心理社会功能：

患者意识模糊，无法有效沟通；家属因患者病情较重，存在焦虑情绪。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

1.意识障碍

脑水肿、颅内压增高

患者意识逐渐恢复，GCS评分稳步提升

2.有颅内压增高的风险

术后脑水肿、再出血

患者颅内压维持在正常范围，无头痛、呕吐等症状

3.有再出血的风险

高血压病史、血管脆性增加

患者无再出血发生，头颅CT复查无新发出血灶

4.有皮肤完整性受损的风险

意识障碍、长期卧床

患者皮肤完整，无压疮发生

5.营养失调：低于机体需要量

意识障碍、进食困难

患者营养状况改善，Hb、白蛋白等指标维持正常

6.有感染的风险

手术切口、侵入性操作

患者体温正常，血常规白细胞计数正常，无感染征象

7.躯体活动障碍

左侧肢体肌力减弱

患者左侧肢体肌力逐渐恢复，能自主进行简单活动

8.焦虑（家属）

对疾病预后担忧

家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理

四、护理措施与效果评价

（一）针对意识障碍的护理措施

病情观察：

每30分钟观察意识、瞳孔及生命体征变化，重点监测GCS评分，及时发现意识障碍加重的迹象。

准确记录24小时出入量，尤其是尿量，以评估脱水效果。

体位护理：

抬高床头15°~30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

定时翻身、拍背，每2小时1次，预防肺部感染。

安全护理：

加床栏，防止坠床；必要时使用约束带，约束带松紧以能伸入1~2指为宜。

保持环境安静，避免强光、噪音刺激。

（二）针对颅内压增高风险的护理措施

用药护理：

严格遵医嘱使用脱水剂，20%甘露醇应在15~30分钟内快速滴注完毕，以保证药效。

观察脱水效果及不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等，定期复查血生化。

避免颅内压增高的诱因：

保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

指导患者正确咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

症状护理：

若患者出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，应立即报告医生，遵医嘱快速静脉滴注脱水剂。

（三）针对再出血风险的护理措施

血压控制：

密切监测血压变化，每小时测量1次，将血压控制在140~160/90~100mmHg之间。

遵医嘱按时给予降压药物，避免血压波动