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贲门肌层切开术后护理个案

一、病例介绍

患者李某，男性，45岁，因“反复吞咽困难5年，加重伴呕吐1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有胸骨后疼痛，未予重视。近1个月来症状加重，进食流质食物亦感困难，伴餐后呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，体重下降约5kg。入院后行胃镜检查提示“贲门失弛缓症”，食管钡餐造影显示“食管下段鸟嘴样改变”，诊断明确。完善术前检查后，于2025年10月10日在全麻下行腹腔镜下贲门肌层切开术（Heller术），手术过程顺利，术后转入外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

管道情况：留置胃管一根，接负压引流袋，引流出少量淡黄色胃液；留置导尿管一根，尿液清亮，量约200ml。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，NRS评分4分（中度疼痛）。

营养状况：患者体重指数（BMI）18.2kg/m2，轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因长期吞咽困难影响生活质量，对手术效果存在担忧，同时担心术后恢复时间长影响工作，表现出焦虑情绪。家属对患者的病情及护理知识了解不足，希望得到专业指导。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关。

有体液不足的风险：与禁食、胃肠减压有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期吞咽困难、术后禁食有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食护理知识。

（二）护理目标

患者术后24小时内疼痛缓解，NRS评分≤3分。

患者术后72小时内维持体液平衡，无脱水及电解质紊乱表现。

患者术后1周内营养状况改善，体重无明显下降。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复及饮食护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次，术后24小时内疼痛明显缓解，NRS评分降至2分。

非药物止痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。协助患者取舒适体位，避免压迫切口。

疼痛评估：每4小时评估一次患者疼痛情况，记录疼痛评分及止痛效果，及时调整护理措施。

（二）体液平衡护理

胃肠减压护理：妥善固定胃管，保持引流通畅，避免扭曲、受压。观察并记录引流液的颜色、性质及量，术后第一天引流出淡黄色胃液约300ml，第二天逐渐减少至100ml左右。

静脉补液：遵医嘱给予患者静脉输注生理盐水、葡萄糖注射液及电解质溶液，每日补液量约2000-2500ml，维持水、电解质及酸碱平衡。

病情观察：密切观察患者生命体征、皮肤弹性、尿量等，评估有无脱水迹象。术后72小时内患者尿量维持在1500ml以上，皮肤弹性良好，无口渴、乏力等脱水表现。

（三）营养支持护理

早期肠内营养：术后第3天，患者胃肠功能开始恢复，肛门排气后，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水试饮，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），每日5-6次，每次50-100ml。

肠外营养支持：术后前3天，患者禁食期间，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等肠外营养制剂，补充能量及营养物质。

饮食指导：指导患者术后饮食从流质、半流质逐渐过渡到软食、普食，避免进食生冷、辛辣、刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。术后1周，患者可进食软食，如米粥、软面条等，无吞咽困难及呕吐症状。

（四）心理护理

沟通交流：护士每日与患者及家属沟通，耐心倾听患者的担忧，向其解释手术的成功性及术后恢复过程，增强患者信心。

健康教育：向患者及家属介绍术后康复的重要性及注意事项，让其了解术后可能出现的不适及应对方法，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立积极的心态。

（五）管道护理

胃管护理：保持胃管通畅，避免堵塞。每日用生理盐水冲洗胃管2次，每次20ml。观察引流液的颜色、性质及量，如发现引流液异常（如血性、咖啡色），及时报告医生。术后第3天，患者胃肠功能恢复，肛门排气后，遵医嘱拔除胃管。

导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防尿路感染。术后第2天，患者能自行排尿后，遵医嘱拔除导尿管。

（六）并发症的预防及护理

出血：密切观察患者生命体征及伤口情况，如发现伤口渗血增多、引流液为血性或血压下降等情况，及时报告医生处理。术后24小时内，患者伤口敷料干燥，引流液无异常，未发生出血并发症。

感染：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免受凉感冒。术后7天，患者伤口愈合良好，无红肿热痛及发热等感染迹象。

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